Нефролог Маркова В.О.🩺👩🏼‍⚕️

Только с лекции по агонистам рГПП-1 (семаглутид, тирзепатид). Было очень интересно с коллегами обменяться опытом применения препаратов. Взгляд гинеколога был особенно интересен: при применение семаглутида/тирзепатида необходимо корректировать контрацепцию: отмена КОК (комбинированных оральных контрацептивов) с переходом на другие варианты контрацепции (пластыри, спирали и т.д.)

Недавно прошёл Европейский кардиологический конгресс (ESC) в Мюнхене И на нём представили первые отдельные рекомендации ESC, посвящённые ведению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической болезнью почек, разработанные совместно с Европейской почечной ассоциацией. В основе документа — подход STAMP: Screen — скрининг → Triage/Stage — стратификация и стадирование → Address CKD risk — коррекция рисков, связанных с ХБП → Modify CVD management — модификация сердечно-сосудистой терапии → Plan — планирование дальнейшего ведения. Чему уделили внимание? 1️⃣ХБП необходимо активно искать у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями Если у человека есть гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инсульт или другое сердечно-сосудистое заболевание — необходимо оценить: ✔️ скорость клубочковой фильтрации ✔️альбуминурию — альбумин-креатининовое соотношение в разовой порции мочи Для подтверждения ХБП изменения должны сохраняться не менее 3 месяцев. 2️⃣Важно оценивать не только стадию ХБП, но и риск её прогрессирования Для пациентов с ХБП C3–C5 ESC рекомендует использовать шкалу KFRE (Kidney Failure Risk Equation). Шкала для расчета индивидуального риска развития почечной недостаточности, то есть необходимости заместительной почечной терапии, обычно на горизонте 2 и 5 лет. Для KFRE нужны всего 4 показателя: возраст, пол, расчетная СКФ, альбуминурия. 3️⃣При ХБП необходимо оценивать сердечно-сосудистый риск ХБП сама по себе значительно увеличивает риск инфаркта, инсульта и сердечной недостаточности. Причём риск зависит не только от снижения скорости клубочковой фильтрации, но и от уровня альбуминурии. Поэтому два пациента с одинаковой СКФ могут иметь совершенно разный сердечно-сосудистый прогноз. 4️⃣Ингибиторы АПФ и БРА основа лечения ХБП При этом комбинация ингибитора АПФ и БРА не рекомендуется. 5️⃣Ингибиторы НГЛТ-2 (форсига, джардинс) - базис нефропротективной терапии 6️⃣При ХБП + сахарном диабете 2 типа + альбуминурии в современных рекомендациях важное место занимают: ✔️финеренон (фириалта) ✔️ семаглутид Мы воздействуем одновременно на несколько механизмов, которые определяют риск прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений. Источник: https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/cvd-chronic-kidney-disease/ Рекомендации опубликованы 28 августа 2026г.

Показатели в общем анализе мочи, о которых редко говорят: 1️⃣Кетоны Норма - отсутствуют. В каких случаях могут выявляться? ✔️Голодание, низкоуглеводные диеты (кетодиета), длительная рвота, отравление, высокая температура, алкогольная интоксикация ✔️Декомпенсация сахарного диабета (диабетический кетоацидоз — опасное состояние!). 2️⃣Нитриты Норма: отрицательно О чем говорит положительный результат: В моче есть бактерии, которые преобразуют нитраты (из пищи) в нитриты: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Salmonella spp. Косвенный признак бактериальной инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит). 3️⃣Эпителий Норма: небольшое количество плоского эпителия (особенно у женщин). О чем говорит повышение: ✔️Плоский эпителий (в норме находится в уретре, влагалище): Большое количество обычно говорит о неправильном заборе анализа (попадание из половых путей) или о воспалении уретры. ✔️Переходный эпителий (в норме находится в мочевом пузыре, мочеточниках, лоханках почек): Может появляться при цистите, пиелонефрите, мочекаменной болезни. Почечный эпителий: Наиболее тревожный признак. Указывает на поражение почек, при сочетании с белком и/или эритроцитами в моче требуется консультация нефролога. ✔️Почечный эпителий: Наиболее тревожный признак. Может быть признаком повреждения почек, при сочетании с белком и/или эритроцитами в моче требуется консультация нефролога. 4️⃣Лейкоцитарная эстераза Норма: отрицательно О чем говорит положительный результат: Лейкоцитарная эстераза - это фермент, который вырабатывают лейкоциты. Говорит о наличии лейкоцитов в моче и, следовательно, о воспалении - инфекции мочевыделительных путей.

А у этого красавчика сегодня День Рождения 🥳 Симбе 1 год💖

Применение Диабетона, Амарила и Манинила у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ХБП Продолжаем разбор сахароснижающих препаратов при ХБП. Если с метформином миф звучит как «при ХБП нельзя», то с препаратами сульфонилмочевины часто встречается обратная крайность: «это не инсулин — значит, безопасно». Это не так. И внутри самой группы сульфонилмочевины препараты отличаются по безопасности при снижении функции почек. Главная проблема — риск гипогликемии. При снижении СКФ некоторые препараты и/или их активные метаболиты могут накапливаться, из-за чего гипогликемия становится более вероятной и может быть более длительной. 1️⃣— Глибенкламид (глибурид, Манинил) Наиболее проблемный вариант при ХБП. Образует активные метаболиты, которые выводятся почками и могут накапливаться при снижении СКФ. Поэтому при ХБП его применение следует избегать. ADA (американская диабетическая ассоциация) прямо указывает, что глибурид в целом не рекомендуется при ХБП. 2️⃣— Глимепирид (Амарил) Не является абсолютно противопоказанным при снижении СКФ, но требует осторожности из-за риска гипогликемии. При ХБП препарат следует начинать с низкой дозы и медленно титровать, особенно по мере снижения функции почек. 3️⃣— Гликлазид (Диабетон МВ) Считается одним из более предпочтительных вариантов среди сульфонилмочевины при ХБП благодаря более благоприятному профилю метаболизма и меньшему риску тяжёлой и длительной гипогликемии по сравнению с глибенкламидом. Но это не означает отсутствия риска: при снижении СКФ необходимы осторожность, индивидуальный подбор дозы и контроль гликемии. При этом важно помнить: сульфонилмочевина в целом остаётся препаратами с риском гипогликемии, а ХБП сама по себе повышает этот риск. ADA относит пациентов с ХБП к группе повышенного риска гипогликемии при терапии препаратами сульфонилмочевины. Какое место у сульфонилмочевины сегодня? Это не препараты первой линии для пациента с СД2 и ХБП. В актуальных рекомендациях предпочтение отдают препаратам, которые не только снижают глюкозу, но и улучшают кардиоренальный прогноз: иНГЛТ-2 (Форсига, Джардинс, Инвокана) и аГПП-1 (Семаглутид). KDIGO также указывает, что препараты сульфонилмочевины с длительным действием или значительным почечным выведением следует избегать при низкой СКФ. Сульфонилмочевина может оставаться вариантом, когда предпочтительные препараты недоступны, противопоказаны или неприемлемы по стоимости. Но при ХБП особенно важно помнить о риске гипогликемии и регулярно пересматривать терапию по мере снижения СКФ. Подытожу: Манинил при ХБП — скорее нет. Амарил — с осторожностью и низкие дозы. Диабетон — более приемлемый вариант внутри класса.

"Доктор, почему после начала приема Форсиги я стал чаще ходить в туалет?" После назначения дапаглифлозина (Форсиги) или эмпаглифлозина (Джардинса) многие замечают, что первые дни мочи становится больше. Почему так происходит? иНГЛТ-2 блокируют обратное всасывание глюкозы и натрия в почках (в проксимальных канальцах нефронов), поэтому ✔️ с мочой начинает выводиться глюкоза (и натрий), ✔️ за ней следует вода (осмотический диурез). Поэтому в первые несколько дней диурез обычно увеличивается примерно на 200–500 мл в сутки. У большинства людей это проявляется: ✔️более частым мочеиспусканием ✔️иногда — ночными походами в туалет Важно понимать: это временное явление. 📌 Уже через несколько дней почки адаптируются (за счет включения нейроэндокринных механизмов регуляции диуреза) и объем мочи постепенно становится почти таким же, как до начала лечения. Важно помнить, что иНГЛТ-2 — это не замена мочегонным препаратам. Их мочегонный эффект слабый и непродолжительный. При необходимости они могут применяться вместе с диуретиками, а не вместо них. Врач-нефролог с доказательным подходом Маркова Валерия Олеговна 💕 💬Доказательный нефролог в MAX💕 💙Доказательный нефролог в Вконтакте💕

1 сентября — хороший повод вспомнить, что учёба не заканчивается вместе с университетом. Особенно в медицине: мы продолжаем учиться, развиваться и актуализировать свои знания на протяжении всей жизни. А это я на первом курсе — ещё не зная, сколько всего интересного ждёт впереди 🤍 Поздравляю всех, кто сегодня начинает новый учебный год! Желаю сохранить любопытство и удовольствие от получения новых знаний. С 1 сентября! 🍂

Давно так не делала, но хочу возобновить❤️ Напишите в комментариях, какие темы вы бы хотели, чтобы я осветила на канале в следующем месяце🐱

ХРАП Апноэ сна: как заподозрить у себя или близких Храп привычно считают безобидной, разве что неловкой особенностью — поводом для шуток и толчков локтем среди ночи. Но иногда пауза после громкого всхрапа — это не пауза для драматического эффекта. Это несколько секунд, в течение которых человек не дышит. Происходит это так: во сне мышцы глотки расслабляются, и у части людей дыхательные пути сужаются или перекрываются полностью. Дыхание останавливается, мозг ненадолго просыпается, чтобы вернуть мышцам тонус (сам человек это обычно не помнит), — и цикл повторяется снова. За ночь таких эпизодов может быть от единиц до сотен, и сон, даже долгий, перестаёт быть восстанавливающим. Как заподозрить? Что чаще замечает сам человек: ✔️ просыпается разбитым, даже поспав 7–8 часов ✔️дневная сонливость, клонит в сон в неподходящих ситуациях — за рулём, на встречах ✔️ утренние головные боли ✔️частые ночные пробуждения «в туалет» ✔️трудности с концентрацией, раздражительность Что обычно замечают партнёр или близкие: ✔️ громкий, прерывистый храп ✔️заметные паузы в дыхании во сне, которые заканчиваются всхрапыванием ✔️ ощущение, что человек во сне «задыхается» Отдельный тревожный признак — плохо контролируемое давление, особенно когда несколько препаратов не дают целевых цифр. За такой гипертонией нередко прячется именно апноэ сна. Ещё более специфичный маркер — данные СМАД (суточного мониторирования давления). В норме ночью давление снижается на 10–20% по сравнению с дневным. Если снижения нет или ночью давление даже выше дневного («нон-диппер» или «найт-пикер») — это один из самых характерных косвенных признаков апноэ сна, даже без явных жалоб на храп или сонливость. Когда идти к врачу Сочетание храпа, замеченных остановок дыхания и дневной сонливости — уже повод обратиться к сомнологу или начать с терапевта, который направит на исследование сна. Стоит не откладывать визит, если: 🟤сонливость мешает вождению или работе 🟤давление плохо поддаётся лечению, несмотря на несколько препаратов 🟤жена/муж описывает пугающие остановки дыхания. Диагноз ставится не «на глаз» и не по одному храпу — нужно исследование сна. Но заподозрить и вовремя направиться к специалисту может каждый. https://valeriyamarkova.ru/

Креатинин в норме — значит ли это, что почки здоровы? Не всегда. Повреждение почек может проявиться раньше, чем повысится уровень креатинина или цистатина С и снизится скорость клубочковой фильтрации (СКФ). В очередной раз рассказала про альбуминурию в Максе. Прочитать можно по ссылке https://max.ru/join/OOOVRjUq6gn2HqUDjCc_9xiLCylh2gH6AZ1YrSDbZ4k

НЕФРОСКЛЕРОЗ Слово «нефросклероз» нередко встречается в заключениях УЗИ и воспринимается пациентами как самостоятельное заболевание. Но строго говоря, нефросклероз — это замещение функционирующей ткани почки соединительной тканью, то есть рубцевание почки вследствие хронического повреждения. Морфологически этот процесс может включать (на микроскопическом уровне): ✔️гломерулосклероз ✔️ интерстициальный фиброз и атрофию канальцев ✔️сосудистые изменения ✔️ уменьшение количества функционирующих нефронов Оставшиеся нефроны некоторое время компенсируют потерю: увеличивается их фильтрационная нагрузка, развивается внутриклубочковая гипертензия. В дальнейшем это может поддерживать альбуминурию и прогрессирование хронической болезни почек. Из-за чего развивается нефросклероз? Это неспецифический исход многих заболеваний: ✔️ сахарного диабета (диабетической нефропатии) ✔️ гломерулярных заболеваний (например, хронический гломерулонефрит) ✔️ длительной артериальной гипертензии и сосудистого повреждения ✔️хронического тубулоинтерстициального нефрита ✔️урологической патологии (нарушение оттока мочи, например, при злокачественном новообразовании предстательной железы) ✔️наследственных заболеваний ✔️ повторных эпизодов острого повреждения почек и многих других заболеваниях. Можно ли увидеть нефросклероз на УЗИ? УЗИ может выявить косвенные признаки хронического повреждения: • уменьшение размеров почек • истончение паренхимы • повышение её эхогенности • нарушение кортико-медуллярной дифференцировки Но «диффузные изменения» или повышенная эхогенность не равны нефросклерозу и не устанавливают его причину. Можно ли вылечить нефросклероз? Погибшие нефроны восстановить невозможно. Цель лечения — устранить или контролировать причину повреждения и сохранить оставшиеся нефроны. Мой канал в Макс https://max.ru/join/OOOVRjUq6gn2HqUDjCc_9xiLCylh2gH6AZ1YrSDbZ4k В ВКонтакте https://vk.com/markova_doctor

Когда результат цистатина С может быть некорректным? Цистатин С не зависит от мышечной массы, диеты, пола и возраста. Но было бы ошибкой считать его свободным от искажений. Что повышает цистатин С без истинного ухудшения почечной функции? ✔️Глюкокортикоиды. Дозозависимый эффект: чем выше суточная дозировка глюкокортикостероидов, тем выше цистатин С. ✔️Гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы). Тиреоидные гормоны напрямую стимулируют продукцию цистатина С клетками. В классической работе Fricker et al. (Kidney International, 2003) у пациентов с гипертиреозом цистатин С составлял 1,32 мг/л на момент диагноза и снижался до 0,95 мг/л после достижения эутиреоза (нормальной функции щитовидной железы). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12675875/ ✔️Ожирение / избыточная жировая масса ✔️Курение ✔️Системное воспаление (например, при повышенном СРБ - С-реактивный белок). ✔️Злокачественные новообразования Что занижает результат цистатина С? Гипотиреоз (гипофункция щитовидной железы)— эффект прямо противоположный: продукция подавляется. Если результат по цистатину С резко расходится с креатинином (ориентировочный порог настороженности — около 20%), не стоит автоматически доверять более низкому значению СКФ. Сначала проверить: приём стероидов, статус щитовидной железы, курение, ИМТ, маркеры воспаления. И только затем — комбинированное уравнение creatinine-cystatin C или, при высокой цене ошибки, измеренная СКФ.

Ингибиторы НГЛТ-2 (натрий-глюкозного котранспортера 2 типа) — нефропротективный класс препаратов. Но в первые 2–4 недели терапии креатинин может увеличиться, а СКФ (скорость клубочковой фильтрации) — снизиться на ~10%. Причина — не повреждение, а гемодинамические изменения: препарат снижает внутриклубочковое давление, устраняя гиперфильтрацию. ✅По данным метаанализа Chuang et al., Diabetes Metab J, 2024 https://e-dmj.org/journal/view.php?number=2799 , начальное некоторое снижение СКФ ассоциировано с более медленным последующим снижением функции почек — это маркер того, что защита работает, а не её потеря ✅ Показатели обычно стабилизируются к 8–12 неделе ✅ Настороженность нужна при снижении СКФ >30%, продолжающемся ухудшении, выраженной гипотензии или обезвоживании

"Арбузное" очищение почек На улице август, а значит, пора арбузов. Давайте разберем популярный вопрос: "чистит" ли арбуз почки? Почки не нуждаются в сезонной «детоксикации». Они круглосуточно фильтруют кровь, регулируют водно-солевой баланс и выводят продукты обмена. Если функция почек сохранна, организм справляется без специальных продуктов, чаёв и «арбузных разгрузок». Почему после арбуза чаще хочется в туалет? Арбуз содержит много воды. Чем больше жидкости поступило, тем больше мочи могут выделить здоровые почки. Но мочегонный эффект не равен очищению и не означает, что из почек «вымываются токсины» или камни. Помогает ли арбуз при камнях? При мочекаменной болезни действительно часто требуется употреблять достаточное количество жидкости. Но арбуз здесь не обладает уникальными свойствами: он лишь один из источников воды. При существующем камне арбуз не растворит его, не заменит обследование и лечение. Использовать арбуз для «промывания» почек также не следует. Всем ли можно есть арбуз без ограничений? Нет. Осторожность нужна людям: ❕с хронической болезнью почек поздних стадий и повышенным калием ❕с отеками и сниженным диурезом (количеством выделяемой мочи); ❕с сердечной недостаточностью ❕ находящимся на диализе При хронической болезни почек нужно индивидуально обсуждать с лечащим доктором, можно ли вам арбуз и в каком количестве. Большое количество арбуза за один раз — это одновременно нагрузка жидкостью и калием. Вывод: Для человека со здоровыми почками арбуз — вкусная ягода и источник жидкости, но не лекарство и не средство «детокса».

Капотен — пьём или не пьём? Очень часто вижу такое сочетание. Пациент на постоянной основе принимает гипотензивную терапию из группы блокаторов РААС («прилы» или «сартаны»),например: эдарби, телмисартан, перинева (периндоприл), рамиприл и др. Но на терапии не достигнуты оптимальные цифры давления, отмечаются частые эпизоды повышения до 150/90 мм рт. ст. И с целью быстрого снижения давления пациент принимает капотен (каптоприл) 4–5 раз в месяц, иногда и чаще. Иногда пациент назначает себе такую схему сам, а иногда — и врач. Но вот в чём нюанс: капотен (каптоприл) — это тоже иАПФ, то есть тоже блокатор РААС. И сочетать его приём с препаратами из этой же группы НЕЛЬЗЯ! А почему? Растёт риск острого повреждения почек, ухудшения функции почек, более выраженного снижения СКФ и гиперкалиемии. Если у вас потребность в «скоропомощной» терапии возникает чаще 4–5 раз в месяц — это повод для консультации врача, чтобы пересмотреть и скорректировать вашу постоянную гипотензивную терапию.

КТ с контрастом и почки «Мне нельзя контраст — испорчу почки» — фраза, которую рентгенологи и нефрологи слышат постоянно. Разбираемся, что на самом деле говорит доказательная база. Как менялось понимание проблемы Раньше использовали термин «контраст-индуцированная нефропатия» — предполагалось, что контраст сам по себе повреждает почки. Затем в международной практике закрепился термин CI-AKI — контраст-индуцированное острое повреждение почек. Сейчас основные профессиональные общества — ACR (Американская коллегия радиологов) и ESUR (Европейское общество урогенитальной радиологии) — перешли на термин CA-AKI — контраст-ассоциированное острое повреждение почек), то есть «совпало по времени» без утверждения причинности. Причина смены терминологии проста: в старых исследованиях не было контрольных групп без контраста. Когда их добавили, разница в частоте острого почечного повреждения между группами почти исчезла. 📌 Что показывают данные Консенсус ACR/NKF (2020) и систематическая оценка 10 действующих международных гайдлайнов по внутривенному контрасту (Zhong et al., Insights into Imaging, 2024) сходятся: порог рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² используется как граница, при которой необходимо дополнительно оценивать соотношение пользы и риска контрастирования. Именно этот порог использовали 9 из 10 проанализированных гайдлайнов. 3 из 10 проанализированных гайдлайнов дополнительно выделяли пациентов с рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² при наличии факторов высокого риска. Практический вывод: ⚠️При нормальной или умеренно сниженной функции почек (рСКФ ≥30) и при отсутствии дополнительных факторов риска стандартная КТ с контрастом не требует особой подготовки и не повод отказываться от исследования из страха за почки. ⚠️При СКФ ниже 30, а также при уже текущем остром почечном повреждении риск действительно неопределён — здесь оправданы гидратация и обсуждение с врачом. ⚠️Также есть риск развития контраст-ассоциированного острого почечного повреждения у пациентов с СКФ 30-44мл/мин, имеющих дополнительные факторы риска: сопутствующий прием нефротоксичных препаратов, сахарный диабет, уменьшенный внутрисосудистый объем, большой объем контраста, повторное введение контраста. Источники: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31961246/ https://link.springer.com/article/10.1186/s13244-024-01644-5 P.S. Пост именно про внутривенный контраст. Для внутриартериального контраста действуют другие нюансы.

А вдруг креатинин повысится на статинах? Что показывают данные? 1️⃣Renal Failure, 2021 —https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0886022X.2021.1915799 Метаанализ 33 РКИ, 37 391 пациент с ХБП: статины vs плацебо — разницы в уровне креатинина нет, белок в моче снижался 2️⃣https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27113168/ Метаанализ 30 РКИ, 45 688 пациентов: статины не повышали риск удвоения креатинина и риск терминальной почечной недостаточности, при этом снижали риск падения СКФ на ≥25. 3️⃣Итог: почти 100 000 пациентов, десятки РКИ — в среднем статины не ухудшают почечную функцию.

Хочу поделиться клиническим случаем, который в очередной раз иллюстрирует, как важно своевременно начать правильное лечение. Чтобы материал было интереснее читать, оформила его в карточки 🌸

Необоснованное назначение финеренона (фириалты). За последнее время встречаю немало случаев необоснованного назначения финеренона с нефропротективной целью — в ситуациях, когда у пациента нет диабета. Напомню: на сегодняшний день официальное показание для назначения финеренона при ХБП — одно! ❗️ Сахарный диабет 2 типа + ХБП + альбуминурия: Альбумин-креатининовое соотношение ≥30 мг/г, сохраняющееся на фоне приёма иАПФ/БРА в максимально переносимых дозировках. Это закреплено и в инструкции FDA, и в рекомендациях KDIGO 2024. Про исследование FIND-CKD (финеренон при недиабетической ХБП) я писала не так давно — там были обнадёживающие результаты по скорости снижения СКФ. Но есть важный нюанс, который часто упускают. В исследование НЕ включались пациенты с: — аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек — волчаночным нефритом — АНЦА-ассоциированным васкулитом — неконтролируемой гипертензией — недавней или текущей иммуносупрессивной терапией А значит, даже если показание в будущем расширят на недиабетическую ХБП в целом, на эти диагнозы оно распространяться не будет (по крайней мере в ближайшем обозримом будущем) — данных по ним нет ни в одном исследовании финеренона. Поэтому назначение финеренона при ХБП без диабета — а тем более при одном из перечисленных заболеваний — сегодня не имеет доказательной базы. Это off-label применение без изученной эффективности и безопасности именно в этой популяции. Отдельно — про ХСН У финеренона есть ещё одно, самостоятельное показание, никак не связанное с почками и диабетом: ХСН с фракцией выброса ЛЖ ≥40% — то есть с умеренно сниженной или сохранённой ФВ. FDA одобрила его в июле 2025 года на основании исследования FINEARTS-HF. Это показание работает независимо от наличия диабета и не заменяет и не отменяет показание при ХБП+СД2 — это два разных, параллельных сценария применения одного препарата.