Заметки детского врача

§ Вы противоречите сильным очным врачам, и московскому консилиуму, отменяете их лечение. Не слишком ли смело для онлайн-консультанта? Не боитесь навредить ребенку? Тут нет хорошего выхода, и нет исчерпывающего/верифицирующего обследования. Если мы продолжаем метотрексат без оснований - мы вредим ребенку (нарушаем принцип “лечение не должно быть тяжелее болезни”), если отменяем и получаем обострение ЮИА - тоже вредим. Но во втором случае мы хотя бы убедимся что метотрексат реально необходим, и вернемся к нему. Тогда как если это цинга - отмена метотрексата не вызовет второй волны симптомов (на это мой расчет и есть). Многие диагнозы в педиатрии ставятся чисто клинически, без железобетонной верификации анализами - тот же ARFID. Нет, я не боюсь тут навредить ребенку. Если суставной синдром вернется, или новые симптомы (того же Крона) обострятся - мама сможет мне написать, и если обострение не будет “биться” с актуальным питанием ребенка, то, разумеется, мы вернемся к диагностическому поиску. Но пока эта птица выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка - следует предполагать что это и есть утка. § Где почитать подробнее про цингу вообще, и про цингу при ARFID в частности? Тут: родителям https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/scurvy https://uteka.ru/articles/bolezni/tsinga/ https://polyclinika.ru/tech/tsinga-simptomy-i-lechenie/ https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24318-scurvy https://dontforgetthebubbles.com/scurvy/ коллегам https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10296835/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4411344/ https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2022.981908/full https://journalmsr.com/scurvy-in-pediatrics-revisiting-a-historical-disease-a-report-of-two-children/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10285571/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12096419/ https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002962925017288 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10501761/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12487768/ https://www.medscape.com/viewarticle/missed-nutritional-deficiencies-can-mimic-rheumatologic-2026a10008w8 Скриншоты под постом взяты из этих ссылок. Как видите, не такая уж и редкость, публикаций немало. § Если ARFID ведет к авитаминозу, да еще ТАКОГО масштаба, наверное, следует давать таким детям поливитамины по умолчанию? Может, стоит вообще всем детям давать их по умолчанию? Отвечал на этот вопрос в этом посте: https://t.me/DrButriy/2958 https://vk.com/wall-141911698_2260 При ARFID - скорее да, остальным - скорее нет. Не забывайте о риске передозировки витаминами, особенно опасны гипердозы жирорастворимых витаминов (KEDA). Поэтому без фанатизма, все в меру. § Где больше узнать об ARFID? К счастью, информации об этом сложном расстройстве на русском все больше. Можно посмотреть посты поиском по моему блогу, например эту лекцию https://t.me/DrButriy/6834 https://vk.com/wall-141911698_4052 Можно читать педиатров, психиатров и feeding-терапистов. Многие из них, кстати, соберутся скоро вот на этой конференции, рекомендую ее коллегам, интересующимся темой ARFID и PFD https://t.me/childpsychiatrist/160 https://takhappens.zenclass.ru/public/product/d3b3542f-3aa3-4f52-b354-eed601cc8267/tariffs

Итак, ответ на вчерашнюю загадку о мальчике с избирательностью питания, который перестал ходить из-за болей в ногах и синяков на голенях. https://t.me/DrButriy/8491 https://vk.com/wall-141911698_4439 1) это тяжелый дефицит витамина С, то есть цинга 2) метотрексат отменить немедленно, он не нужен, улучшение началось после него, но не благодаря ему 3) посмотреть ферритин и решить; ARFID конечно сказывается на запасах железа, но дефицит витамина С и сам по себе запросто способен спровоцировать анемию. Я работаю педиатром 15 лет и впервые поставил этот диагноз. ЦИНГА, офигеть! Та самая, что у Джека Лондона описана, и у древних моряков там всяких. С той лишь особенностью, что у взрослых она проявляется обычно выраженной слабостью, кровотечениями из десен и выпадением зубов, а у детей эти симптомы догоняют на самых поздних стадиях, а на средних стадиях - беспокоят обычно боли в ногах, синяки и анемия. § Как верифицирован диагноз? В идеале - нужно было провести анализ на витамин С на пике симптомов, до старта лечения. К сожалению, семья обратилась ко мне в конце мая, а витамин С мама стала давать сразу после выписки из стационара (диагноз не был известен, просто так решила подавать, интуитивно, не ест же овощей/фруктов совсем) - окно возможностей было упущено. Ребенок впечатлительный, долго опасался даже пробовать ходить на ногах после эпизода боли. По учебникам, старт терапии витамином С приводит к полному исчезновению болей в ногах уже через 3-5 суток терапии, наш пациент расходился только через 2 недели, но все же я считаю диагноз цинги подтвержденным пробной терапией, учитывая хрестоматийные симптомы и типичный анамнез. § Как вы пришли к диагнозу? 1) Онлайн консультации в стиле “второе мнение”, и вообще консультации по типу “разбора полетов”, то есть уже после того как основная неопределенность и пик страстей уляжется - хороши тем, что ты можешь взглянуть на ситуацию объективно, со стороны, и данных у тебя куда больше, чем было у врача, видевшего ребенка с самого начала. Многое коллеги исключили до меня проведенными обследованиями, многое можно было отбросить по катамнезу и динамике симптомов. Например, васкулит Шенлейн-Геноха бывает стартует с изолированного суставного синдрома, и первые 2 недели сыпи нет, но потом пальпируемая пурпура все же обязана догнать. Или синдром Гийена-Барре может так начинаться, но потом должно добавиться остальное, да и ЭНМГ на пике симптомов не могла уже быть нормальной. При этом все же ЮИА был совершенно не обоснован, а ARFID и вовсе не описан в выписке (о нем я узнал из разговора с мамой, а не из меддокументов) - значит пищевые дефициты остались у коллег в слепой зоне. 2) Я много работаю с детьми с ARFID и всегда предупреждаю семьи, что вред от настолько сильной пищевой избирательности почти всегда исключительно психологический (лет до 5-8 больше стрессует мама, а позже начинается социализация бурными темпами, и больше стрессует сам ребенок), но иногда ARFID все же приводит к серьезным дефицитам микроэлементов: например, железа или витамина С. И для профилактики назначаю поливитамины курсами. 3) Я читал несколько лет назад в медицинском журнале отчет об одном кейсе цинги у ARFID, удивился тогда (бывает же!) и даже написал об этом блог, в памяти осталось https://t.me/DrButriy/4640 https://vk.com/wall-141911698_3185 § А как же находки на КТ, УЗИ и эндоскопиях? Это известный феномен: нельзя провести пару десятков обследований и получить везде сплошную норму, чисто статистически такое невозможно даже с объективными обследованиями. А уж при оператор-зависимом обследовании у врача (к которому отправили ребенка с неясным диагнозом) всегда возникает соблазн описать минимальную патологию даже при картине полной нормы. Ни одна из этих находок не является самодостаточной для какого-либо диагноза, и не бьется с остальными находками. А значит, скорее всего, это информационный шум (зачеркнуто) находки, не имеющие клинического значения.

UPD2 (дополнение от мамы) Только телемост был из-за того, что хотели вообще изначально отправить на госпитализацию в московский центр (по мнению ревматолога, нам нужна была генно-инженерная терапия в нашем случае. А не метотрексат).

UPD, забыл указать КФК - тоже в норме. Это не дебют мышечной дистрофии, и не IgA васкулит

Участковый педиатр этой семьи состоит в чате слушателей моих вебинаров, обратилась ко мне с этим запутанным кейсом, и семья пришла на онлайн консультацию. После выписки из стационара мама давала все что прописано врачами, плюс сама решила давать поливитамины, плюс стала насильно заставлять есть хоть немного пюрированных супов. Гемоглобин в последнем ОАК поднялся до 114. Внимание, вопросы: 1) какой диагноз? 2) когда пробовать отменять метотрексат? 3) когда отменять мальтофер? Вариантов ответа в этом кейсе дать не могу, нужно просто ответить самому себе, можно записать на бумажке. Завтра опубликую разгадку и ответы. Разрешение мамы на публикацию кейса и видео получено.

Клиническая загадка, коллегам На онлайн-консультацию обратилась мама ребенка 5 лет, семья проживает в Сибири. Ранее здоровый и активный мальчик 2 февраля 2026 года впервые начал жаловаться на небольшую боль в ногах и чуть щадить их при ходьбе, но за пару дней прошло. 15 февраля было падение на льду, после которого родители заметили хромоту на правую ногу, а с 17 февраля ходьбу на цыпочках на обеих ногах, с большой осторожностью и медлительностью. Через несколько дней ребенок смог ходить только опираясь на легкий детский стульчик (переставляя его перед собой), или на руку матери (см видео под постом). Еще через несколько дней ребенок полностью отказался ходить (ползал, ездил осторожно сидя на большой игрушечной машинке, или просил взрослых носить его). В анамнезе ARFID с полутора лет, который особенно обострился в последние полгода, когда рацион стал состоять почти исключительно из каши, творога и яичницы-скрембла, от остального яростно отказывался. Других заболеваний или особенностей нет, развитие нейротипичное. Педиатр назначил анализы, УЗИ и РГ, сперва заподозрили перелом копчика, но позже травматолог его исключил. На УЗИ придрались только к “признакам синовита ТБС”. В ОАК от 25 февраля СОЭ 12 мм/ч, Hb 89 г/л, Лейкоциты 7,0, тромбоциты в норме. В это время начали появляться множественные крупные синяки на голенях, и голени стали (со слов мамы) плотными на ощупь. Ситуация была без положительной динамики две недели, амбулаторные обследования не помогли поставить диагноз, явных отеков и болей в суставах не было - и педиатр принял решение о госпитализации. Госпитализирован в ревматологическое отделение, с 5 по 31 марта ребенок провел в стационаре. В стационаре проведено несколько раз ОАК (нормоцитарная анемия средней тяжести, гемоглобин падал до 66 г/л, тромбоциты в норме, белая кровь без очевидных признаков воспаления), биохимия крови - норма (железо 6,9 мкмоль/л, с-реактивный белок 5,2 мг/л, МНО 1,1, ферритин не смотрели), инфекции вызывающие реактивные артриты (норма), КТ коленных суставов (норма, минимальный синовит), УЗИ живота норма, ЭХО КГ норма, колоноскопия (очаговый катаральный проктит), кальпротектин (412), ЭГДС (очаговая эритематозная гастропатия), электронейромиография нижних конечностей (норма), УЗИ ТБС норма, маркеры ювенильного идиопатического артрита - отрицательно. Выписан с диагнозами: Основное заболевание: M08.4 Пауциартикулярный юношеский артрит. Ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный вариант, подострое течение, серонегативный, активность 3 степени, R стадия 0. ФНС 2 степени. В динамике исключать болезнь Крона Сопутствующие заболевания: D50.8 Другие железодефицитные анемии Анемия дефицитная средней степени тяжести J31.0 Хронический ринит Сухой передний ринит K04.5 Хронический апикальный периодонтит Хронический апикальный периодонтит K62.8 Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки. Катаральный проктит. Исключить болезнь Крона. Из лечения: - Переливание эритроцитарной массы однократно - Мальтофер 30 капель в день 3 мес - Метотрексат 10 мг в/м в раз в неделю (два укола введено в стационаре, остальные дома). - лечебная физкультура - фолиевая кислота по 0,0005 г в день 3 мес - нурофен при болях. Всю госпитализацию ребенок от стресса отказывался даже пробовать ходить. После выписки начал осторожно расхаживаться за руку мамы (см последнее видео). Через 2 недели от выписки походка вернулась в норму, сейчас жалоб нет. Никакой сустав явно не имел признаков воспаления ни до, ни во время госпитализации, ни после выписки. Но положительная динамика на метотрексате вроде бы подтверждала диагноз ЮИА, неясно было отменять ли метотрексат, и если отменять, то когда. Это заставило врачей и семью получить консилиум по телемосту с врачами московского федерального центра. Консилиум пришел к выводу что ни ЮИА ни болезнь Крона не являются обоснованными диагнозами у данного пациента, но конкретный диагноз им на замену не предложили, и однозначной рекомендации отменять метотрексат не дали.

Важное клиническое правило (еще раз, чтобы запомнилось): Если мать ребенка получила РСВ-вакцину во время беременности (более чем за 14 дней до родов), и младенец не относится к группам риска - введение Бейфортуса младенцу не требуется, так как он уже защищен материнскими антителами. § Звучит отлично. Есть ли какая-нибудь ложка дегтя? К сожалению, да. Ни вакцина Abrysvo, ни “долгоиграющий Синагис” Beyfortus - не доступны пока ни в России ни в Грузии, ни в других странах бывшего СНГ. Чтобы их получить - потребуется старый-добрый вакцинный туризм в страны Европейского союза, Великобританию, ОАЭ, Израиль или США. Но во-первых, некоторые смогут себе это позволить уже сейчас, а во-вторых, распространение знаний об этих новых методах защиты - ускорит поступление новых препаратов в наши широты. § То есть в России продолжат вводить только Синагис и только группам риска? Да, пока так. В случае “стыковых ситуаций” поступаем так: а) Прямая замена. Те группы детей, которые раньше строго шли на Синагис (тяжелая бронхолегочная дисплазия, пороки сердца, недоношенные), теперь получают Нирсевимаб (Бейфортус). б) Переходный протокол: Если ребенок из группы риска начал получать Синагис, но в клинике появился Бейфортус, международные руководства рекомендуют прервать курс Синагиса и ввести одну дозу Бейфортуса (она заменит все оставшиеся ежемесячные инъекции Синагиса). в) Локальный дефицит: Синагис может временно применяться исключительно в тех странах или регионах, куда новые препараты (Бейфортус, Абрисво) еще физически не дошли по логистическим или экономическим причинам. § Где почитать подробнее? Клиническое руководство CDC по иммунизации младенцев и детей против РСВ https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/infants-young-children.html Руководство CDC по РСВ-вакцинации для беременных https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/pregnant-people.html Заявление Американской академии педиатрии об обновлениях в профилактической стратегии РСВ-инфекций у маленьких детей https://publications.aap.org/aapnews/news/32837/AAP-updates-RSV-immunization-guidance Инструкция к Nirsevimab https://www.drugs.com/dosage/nirsevimab.html Инструкция к Abrysvo https://www.drugs.com/dosage/abrysvo.html § А когда там, говорите, ваш новый вебинар по иммунопрофилактике? 17 июня в 19-00 по Москве. Приходите, там будет еще много интересного. Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/

РСВ является проблемой не только для младенцев, но и для пожилых людей. И вот для пожилых удалось создать работающую и безопасную вакцину Abrysvo, одобренную с возраста 60 лет. Эту вакцину попробовали вводить беременным женщинам, по аналогии с Адаселем (Адасель это бустер против коклюша, вводится на сроке от 27 до 36 недель беременности, мама через плаценту передает свои антитела новорожденному и он получает защиту на первые месяцы жизни, а потом уже прививается от коклюша сам) и исследования показали очень неплохой уровень защиты новорожденных после такой вакцинации матерей. Итак, ПЕРВОЕ что произошло - это одобрение практики вакцинации беременных от РСВ с целью защиты новорожденных детей (то есть вакцинация, но не напрямую ребенка а через маму). Причем всех подряд беременных, а не только групп риска. А ВТОРОЕ что произошло - ученым удалось разработать более совершенную форму моноклональных антител от РСВ, которые разрушаются гораздо медленнее, а значит требуется только ОДНОКРАТНОЕ введение препарата. Новый препарат называется Нирсевимаб (Nirsevimab, торговое наименование Beyfortus). Также скоро на рынок обещают выйти другие длительно действующие аналоги Синагиса, например препарат Clesrovimab. Ну и вишенкой на торте: Нирсевимаб оказался в 10-12 раз дешевле Синагиса, поэтому у последнего просто не осталось шансов, он уходит с рынка, его производство постепенно сворачивают, во многих странах его больше не вводят в принципе. § Как стало теперь? Оба этих метода (вакцинация матери от РСВ или введение Нирсевимаба) являются одинаково эффективными в защите здоровых новорожденных от РСВ; а значит если ребенок не из группы риска по тяжелому течению РСВ-инфекции, то действует правило “или-или”: или маму прививаем в беременность, или младенцу вводим антитела. Но если ребенок попал в группу риска (недоношенность, пороки сердца, иммунодефицит или легочные заболевания), то действует правило “и-и”, то есть и вакцинация беременной, и препарат малышу, причем и в первый РСВ-сезон один укол, и во второй РСВ-сезон еще один укол Нирсевимаба. 1) Вакцина Abrysvo теперь рекомендована ВСЕМ беременным женщинам, однократно, внутримышечно, строго в диапазоне от 32 недель 0 дней до 36 недель 6 дней гестации. Введение привязано к сезонности (в странах с умеренным климатом обычно вводится с сентября по январь, чтобы ребенок родился защищенным к пику заболеваемости). Если беременной вводилась Abrysvo, и прошло более 14 суток перед родами, и младенец не попал в группу риска - младенец считается защищенным, и введение моноклональных антител ему не потребуется (обратите внимание, это круче чем Адасель - после него ребенка все равно прививают самого; это потому что РСВ угрожает здоровым только в первый год жизни, а коклюш гораздо дольше). 2) Нирсевимаб (Beyfortus) теперь рекомендован ВСЕМ младенцам, если их матери во время беременности не была введена вакцина Abrysvo. А младенцам из группы риска - даже если мама получила прививку от РСВ. Показания: а) Все младенцы младше 8 месяцев, рожденные во время или входящие в свой первый сезон циркуляции РСВ. б) Дети в возрасте от 8 до 19 месяцев из групп высокого риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия, тяжелые врожденные пороки сердца, иммунодефициты), вступающие во второй сезон РСВ. Курс и дозы: Препарат вводится однократно, внутримышечно. Доза зависит исключительно от веса ребенка на момент инъекции: - Дети < 5 кг: доза 50 мг. - Дети ≥ 5 кг: доза 100 мг. - Дети группы риска на 2-й сезон (8–19 месяцев): доза 200 мг (две инъекции по 100 мг в разные участки). Переносимость и безопасность: Профиль безопасности очень высокий. Наиболее частые побочные эффекты — локальная реакция (покраснение, уплотнение в месте инъекции) примерно у 1% пациентов и легкая сыпь. Системные реакции (лихорадка) встречаются редко. Сочетание с вакцинами: Можно вводить в один день с любыми плановыми детскими вакцинами.

О современной профилактике РСВ-инфекции у новорожденных, или Синагис отменили, представляете! За полтора года, прошедших с моего прошлого вебинара «Вакцинация детей: стандартные схемы и нетипичные кейсы», в этой области медицины случилось много нового, в том числе об этом я расскажу на вебинаре по иммунопрофилактике 17го июня. Например, есть большой прогресс в области профилактики тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у младенцев. § Что за инфекция такая? РСВ - это один из множества вирусов, которые вызывают у нас кашель, насморк и боль в горле, и проходят за неделю-две на симптоматическом лечении. Но то у нас, взрослых. А вот у детей первого года жизни РСВ вызывает не просто ОРВИ, а бронхиолит, это такой бронхит на максималках, с тяжелой одышкой, сильным затруднением сосания и сна, не реагирующий на стандартные ингаляции. А если не повезет (обычно не везет детям из групп риска: недоношенным, с уже имеющимися заболеваниями легких, сердца и/или с иммунодефицитом - но бывают осложнения и у младенцев с идеальным здоровьем), то бронхиолит может перейти в жизнеугрожающую пневмонию, или сам по себе привести к угрожающим жизни нарушениям дыхания. Смертность от бронхиолита у недоношенных детей достигает 1-8% (а среди тех, кому потребовалось отделение реанимации, до 10%), поэтому ставки весьма высоки. Ранее писал о бронхиолите для пациентов тут: https://t.me/DrButriy/2050 https://vk.com/wall-141911698_1676 для коллег тут https://t.me/DrButriy/8097 https://vk.com/wall-141911698_4354 § Как было раньше? Каждый педиатр знает препарат Синагис (паливизумаб), причем всегда в жесткой ассоциации типа “видишь ребенка на Синагисе - сгруппируйся, жди проблем”, потому что кому попало его не назначали. Это дорогой препарат для пассивной иммунизации, моноклональное антитело (не вакцина, а готовые антитела, полученные с помощью генной инженерии), который вводился в неудобной схеме (раз в месяц в течение первого полугодия жизни, внутримышечно) только самым высокорисковым новорожденным: глубоко недоношенным, с выявленной опасной патологией легких и тд. Назначают Синагис еще неонатологи, продолжают пульмонологи (нередко вместе с базисной терапией Пульмикортом и прочими мерами лечения бронхолегочной дисплазии), а задача педиатра была в том чтобы ОЧЕНЬ внимательно лечить любые респираторные инфекции, быть готовым к легочным осложнениям, ну и вакцинацию как-то втискивать между серией уколов Синагиса, успокаивая тревожных родителей шутками про “не бойтесь, они там не подерутся”, потому что всем хотелось отложить прививки на после курса Синагиса. Недостатком Синагиса были 1) высокая стоимость (поэтому его экономили на самых тяжелых детей) и 2) быстрое разрушение антител (поэтому приходилось часто колоть). Чтобы было дешево, для всех и с длительной защитой - нужно было разработать вакцину, но это больная тема в истории мировой педиатрии. § Что в ней болезненного? В 60х годах ученые попытались разработать РСВ-вакцину для младенцев на основе имевшихся тогда технологий (цельновирусная формалин-инактивированная вакцина), начали тестировать и столкнулись с трагическим феноменом: аномальное иммунное усиление болезни, то есть привитые от РСВ болели тяжелее и умирали чаще чем непривитые, поэтому проект тут же свернули. В XXI веке компания Moderna попыталась снова, с помощью более безопасной технологии мРНК-вакцины, но и эти исследования были экстренно остановлены в связи с тем, что в группе вакцинированных детей процент тяжелого течения РСВ оказался выше, чем в группе плацебо. В данный момент новых исследований по созданию РСВ-вакцины для младенцев не ведется. § Понятно. Тогда что нового произошло?

8. Непроизвольное мочеиспускание ночью (энурез) Энурез наблюдается у 3–30% детей в возрасте от 4 до 12 лет. Непроизвольное мочеиспускание часто происходит в фазе медленного сна, когда ребенок крепко спит, и его мочевой пузырь наполнен, и также может косвенно указывать на СОАС. 9. Отставание в физическом развитии Одной из причин физического развития ребенка ниже среднего уровня может быть нарушенный ночной сон, особенно его медленные фазы. Оценку физического развития ребенка педиатр проводит на приеме с помощью центильных таблиц. 10. СДВГ Синдром дефицита внимания и гиперактивности — поведенческое расстройство, начинающееся в детском возрасте. Проявляется такими симптомами, как трудности концентрации внимания, гиперактивность и плохо управляемая импульсивность. СДВГ является довольно распространенным диагнозом у детей и часто ассоциирован с нарушениями сна. Апноэ во сне часто упускают из виду у детей с СДВГ, что приводит к неправильной диагностике и неадекватному лечению. § Диагностика Диагноз в первую очередь ставится клинически и подтверждается полисомнографическими данными. Золотой стандарт диагностики СОАС — полисомнография. Альтернативные методы обследования, которые не заменяют полисомнографию, но могут применяться: - анкетирование; - ночная пульсоксиметрия; - мониторирование сна; - видеоанализ сна; - периферическая артериальная тонометрия (одобрена FDA c 12 лет, не подходит детям младше 6 лет). Из недостатков: неспособность аппарата различать типы респираторных эпизодов (обструктивное/смешанное/центральное апноэ/гипопноэ); - слип-эндоскопия; - биомаркеры (калликреин, уромодулин, урокортин, орозомукоид). § Лечение СОАС у детей Лечение зависит от возраста ребенка, клинических и анамнестических данных, результатов полисомнографии, а также наличия или отсутствия обструкции верхних дыхательных путей, обычно вторичной по отношению к увеличенным аденоидам и/или миндалинам, аллергическому и неаллергическому риниту, острому и хроническому синуситу и другой патологии верхних дыхательных путей. При наличии увеличенных аденоидов или миндалин (или обоих состояний) ребенок нуждается в хирургическом лечении: частичном или полном удалении миндалин и аденоидов. В 20–40% случаев СОАС после удаления миндалин и аденоидов сохраняется; чаще это происходит в возрасте старше 7 лет, при тяжелой степени апноэ, у пациентов с бронхиальной астмой и темнокожих пациентов. При неудаче хирургического лечения (или отказе от него) также может быть применена симптоматическая лекарственная терапия (например, назальные стероиды при аллергическом рините) или терапия «сипап» (СРАР). СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) — постоянное положительное давление в дыхательных путях — метод лечения СОАС с помощью специального аппарата, всасывающего очищенный, нагретый, увлажненный при помощи фильтра комнатный воздух, подающего этот воздух под специальным давлением через назальную маску. То есть человек надевает герметично прилегающую маску на лицо и ложится с ней спать. Недостатки СРАР-терапии: - раздражение кожи, слизистой оболочки полости носа, конъюнктивы; - плохая переносимость; - деформация челюстно-лицевой области. Также при СОАС заметное облегчение может принести изменение образа жизни (снижение веса, отказ от вредных привычек, налаживание режима сна) — особенно людям с избыточным весом или ожирением, чтобы терапевтический эффект СРАР был максимальным. § Где почитать подробнее? родителям https://www.cincinnatichildrens.org/health/o/obstructive-sleep-apnea https://site.thoracic.org/advocacy-patients/patient-resources/obstructive-sleep-apnea-in-children https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pediatric-sleep-apnea/diagnosis-treatment/drc-20376199 https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat/obstructive-sleep-apnoea/ коллегам https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7141493/ https://www.kosinmedj.org/journal/view.php?number=1284 https://emedicine.medscape.com/article/1004104-treatment https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0929693X2300115X https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2843575/

Пост про ночные апноэ у детей § О чем речь? Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это состояние, проявляющееся повторными кратковременными эпизодами частичной или полной обструкции (непроходимости) верхних дыхательных путей во время сна. СОАС — остановка дыхания на 3–20 секунд и более — сопровождается частыми ночными пробуждениями, падением уровня кислорода в крови, увеличением уровня углекислого газа, приводит к нарушению качества сна и связанным с этим дневным симптомам: проблемам с обучением, поведением и развитием ребенка, а также к сердечно-сосудистым, метаболическим и нейрокогнитивны сопутствующим заболеваниям при отсутствии лечения. СОАС могут возникать как у детей, так и у взрослых. Частота СОАС у детей варьируется от 1% до 5% и максимальна в возрастной группе от 2 до 8 лет. § Причины Во время сна наши мышцы расслабляются, в том числе мышцы задней стенки глотки, помогающие держать дыхательные пути открытыми. При СОАС эти мышцы могут расслабиться настолько сильно, что блокируют дыхательные пути, делая вдох невозможным. Ребенок делает 1–3 неудачных попытки вдоха, после чего вынужден изменить положение головы, напрячь мышцы, частично или полностью проснуться и с громким храпом наконец сделать вдох через громкий храп. Это приводит к заметному снижению качества сна. Аналогичная ситуация у детей с гипертрофированными (увеличенными) миндалинами или аденоидами, которые могут блокировать дыхательные пути во время сна. Основная причина СОАС — увеличение миндалин и аденоидов. Менее значимыми причинами являются: - аллергический ринит, образования в полости носа, стеноз носоглотки, искривление перегородки носа, гипертрофия носовых миндалин и др.; - ожирение; - синдром Дауна; - мукополисахаридоз; - ахондроплазия; - макроглоссия (большой язык); - неврологические нарушения (церебральный паралич, миопатии); - аномалии челюстно-лицевой области (синдромы Тричера Коллинза, Пьера Робена, Рубенштейна Тейби). § Симптомы 1. Храп Эпизоды храпа возможны при ОРВИ или обострении аллергического ринита у детей с увеличенными миндалинами или аденоидами, но после выздоровления или перехода в ремиссию эти симптомы должны прекратиться. Наличие хронического храпа у ребенка (более 3-4 недель подряд) — повод для обращения к врачу: педиатру или оториноларингологу. 2. Частый длительный скрежет зубов (бруксизм) Повреждение моляров и гипертонус жевательных мыщц — два малоизвестных признака, встречаемых у детей и взрослых с апноэ во сне. 3. Хроническое ротовое дыхание у детей Носовое дыхание является физиологическим процессом. Нос с его реснитчатым эпителием выполняет барьерную функцию организма, так как при носовом дыхании воздух согревается, увлажняется, частично очищается от пыли и микроорганизмов. 4. Дневная сонливость Днем дети старше 2 лет редко спят больше одного раза, школьники вовсе не нуждаются в дневном сне при полноценном ночном. 5. Сомнамбулизм (хождение во сне) По статистике, по ночам «лунатят» от 20% до 30% детей — не менее 1 раза в возрасте от трех до 10 лет. Пик лунатизма приходится на возраст 5 лет и становится менее частым в подростковом возрасте. Эти эпизоды чаще всего возникают в первой трети ночи. Точная причина лунатизма неизвестна, но дети с ночным апноэ чаще других детей бродят во сне. 6. Беспокойный сон Затруднение дыхания при СОАС может проявляться чрезмерными движениями во время сна. Часто это первый признак апноэ во сне у детей младшего возраста, у которых еще не полностью сформировались зубы. Дети с апноэ во сне часто спят в необычных позах. Их можно найти в кровати «вверх ногами», параллельно изголовью или в другой необычной позе, облегчающей дыхание. 7. Избыточная потливость (гипергидроз) Если ребенок не болеет ОРВИ, в квартире поддерживается оптимальный микроклимат (температура воздуха 18–22 ˚C, влажность 40–60%), скорее всего нужно искать причину на уровне верхних дыхательных путей.

Мой курс для детских врачей и въедливых родителей “Частое в педиатрии” закончился, и теперь записи вебинаров из него выложены на сайте и доступны по отдельности, можно смотреть прицельно только те что вам нужнее, а не пакетом. https://sergeibutrii.ru/ Приступаю к подготовке вебинара о вакцинопрофилактике в практике педиатра, который состоится 17 июня в 19-00. Полтора года назад я уже проводил вебинар на эту тему: https://t.me/DrButriy/7183 https://vk.com/wall-141911698_4140 Однако его запись больше недоступна, да и новой информации за это время накопилось. Пора освежить знания и потренировать навыки.

+1

Как именно врачу следует сообщить пациенту о том, что произошла врачебная ошибка? Протокол CANDOR Некоторые обучающие материалы просто не могу оставить только для слушателей вебинара, хочется чтобы их увидел каждый врач. Вот например эти два видеоролика: Пример НЕправильного разговора с пациентом https://www.youtube.com/watch?v=0ITU9keVWRg&t=107s​ Пример ПРАВИЛЬНОГО разговора с пациентом о врачебной ошибке https://www.youtube.com/watch?v=my36tJsxIgM Не все умеют включать русские субтитры на ютубе, поэтому выкачал ролики с субтитрами для тех кто не понимает английский на слух.

+1

Я давно задумывался над созданием вебинара о базовой коммуникации педиатра с семьей (в том числе, с негативно настроенными семьями, антивакцинаторами, скептиками) и коллегами (в том числе смежных специальностей). Поговорить о том, что это не блажь и не “что-то на богатом”, а реальные работающие методы, помогающие улучшать клинические исходы и предотвращающие выгорание врача, уместные (а скорее необходимые) именно в условиях сжатого времени приема. С тех пор, как я переехал в Грузию – прошло больше двух лет. И здесь я понял, что выгодно отличаюсь от многих врачей именно пониманием базовой коммуникации и принципов общения с семьей. Это то, чего не хватало в широкой медицине и в России, но не казалось таким базово-критичным. Сейчас мои пациенты – это семьи, который живут в Грузии или прилетают ко мне в Тбилиси из других стран, которые приходят ко мне на онлайн-прием в Express Doctor или пишут в сообщениях любимое «я только спросить». Во многих таких ситуациях ожидания выше и тревожнее, ты же прилетел из другой страны специально ради этого приема и должен получить максимум. В онлайн-консультациях, в которых теряется возможность зрительного и невербального контакта – потребность в умении формулировать и сохранять доверие семьи возрастает в десятки раз. Ко мне приходят пациенты, которые не говорят ни на английском, ни на русском и нужно применять все свои знания о качественном общении врач-пациент, чтобы установить и сохранить контакт, даже если общение идет с помощью переводчика. Я изначально понимал, что такой вебинар вызовет слабый интерес у врачей, что коллеги скорее предпочтут послушать что-то прикладное (как лечить атопический дерматит, рецидивирующие ангины у первоклассников или пиелонефриты), чем о такой “эфемерной” и “факультативной” штуке как коммуникация. Но не могу обойти эту тему стороной, хотя бы в рамках своего курса. Я знаю, что сейчас сложное время и силы хочется вкладывать в то, что кажется первостепенным. Но именно понимание навыков коммуникации помогает сейчас, как никогда. Помогает пациентам чувствовать себя спокойными и услышанными не только из-за постановки правильного диагноза, помогает врачам не выгорать и получать ответ на вопрос «зачем мне это все», позволяет нам всем держаться и помогать друг другу, потому что медицина и педиатрия, в частности, это не просто про симптомы и лечение, это про атмосферу в семье, это про спокойствие ребенка и это все про наше общее будущее. Мы включили этот вебинар в курс для того, чтобы даже скептически настроенные коллеги могли его послушать заодно, вместе с темами, которые кажутся более актуальными. Врачи редко получают обратную связь на свой формат общения, если он не угрожающий и не откровенно хамский, но именно из-за этого мы часто не видим свои дефициты в общении и не понимаем, где можно иначе. Вебинар состоится уже послезавтра и на него можно прийти не только в рамках курса. Мы обсудим такие важные вещи, как: - подготовка ребенка к болезненной/пугающей процедуре, - что делать, если вы обнаружили ошибку коллеги (британский этический кодекс врача) - что делать, если ошиблись вы сами (протокол CONES) - как работать с семьями отрицающими вакцины, другие лекарства и современной медицине в целом (рекомендации ВОЗ по работе с вакциноскептиками) - как вести себя в случае прямого конфликта с пациентом (организация Sorry Works!) - как сообщать плохие новости (протокол SPIKES) - как реагировать на сильные эмоции семьи/ребенка (протокол NURSE) - как найти подход к нашим колючим подросткам, с их специфическим искажением анамнеза, ипохондрией и особым набором заболеваний - и многое другое. Регистрация, традиционно, тут: https://sergeibutrii.ru/ До встречи 20 мая в 19-00 по Москве

+1

Как отличить ночной террор (night terrors) от ночной лобной/гипермоторной эпилепсии (SHE/NFLE)? Семь лет назад я написал пост о ночных террорах у детей (разновидность расстройства сна (парасомния), возникающая в фазе глубокого сна, при которой ребенок внезапно переходит в состояние частичного пробуждения в крайнем ужасе, но остается без сознания). https://vk.com/wall-141911698_2332 https://t.me/DrButriy/3061 Приступ обычно длится 3-6 минут, после чего ребенок засыпает обратно; но иногда приступы длятся до 30-40 минут. Обычно за ночь бывает 1 приступ (приступ более 1 раза за ночь - повод искать другие диагнозы). Обычно в месяц приступ случается 1-2 раза, но встречаются дети, у которых терроры повторяются 2 раза в неделю или даже чаще. Так вот, в том посте я упомянул, что почти всегда night terrors безопасны, но иногда так могут протекать некоторые виды детской эпилепсии - и, кажется, индуцировал этим тревогу многих родителей. Теперь каждый, кто приходит ко мне на консультацию, начинает с вопроса “как понять что это не эпилепсия”. Вот вам успокоительные таблички по дифференциальному диагнозу парасомний с другими похожими состояниями. Если нет красных флагов и приступ соответствует типичному описанию - ничего делать не требуется. Если есть - то сперва спросите своего педиатра, считает ли он красными флагами то же что и вы (вы можете неверно оценивать ситуацию от страха и тревоги), а если и он заволновался - то к неврологу. PS И не путайте ночные терроры с ночными кошмарами, это совсем разные вещи.

Отличная статья по современным методам нейровизуализации (получения изображений головного мозга живого пациента) от Биомолекулы. Чем МРТ отличается от КТ? Когда полезнее один метод, а когда другой? Можно ли МРТ беременным? Чем МРТ аппараты в полторы Тесла отличаются от 3 Тесла? Что такое функциональная МРТ и для чего она? Можно ли увидеть аутизм на МРТ? И тд. Интересно и понятно - о сложном. Если бы мне так в институте преподавали, эх.. https://t.me/biomolecula/5050

Приглашаем врачей на онлайн-курс «Медицинские тонкости и психологические особенности развития детей с опытом сиротства и жестокого обращения». Курс проведет уникальная команда специалистов, которую собрал фонд «Волонтеры в помощь детям-сиротам». Это врачи, которые много лет помогают приемным детям: регулярно посещают сиротские учреждения и знают особенности детей, живущих в хроническом стрессе. А ещё это психологи, которые ведут работу с приемными семьями, в том числе и теми, кто взял на воспитание детей с ОВЗ. Даты проведения: с 13 мая по 1 июля 2026 года. Продолжительность: 15 встреч по 2,5 часа (всего 38 часов). Расписание: • по средам с 19:00 до 21:30 (МСК); • по субботам с 10:30 до 13:00 (МСК). Формат: онлайн Платформа: Zoom Стоимость: бесплатно, но нужна регистрация ПРОГРАММА КУРСА И РЕГИСТРАЦИЯ Курс проходит при поддержке БФ «Абсолют‑Помощь».