Заметки детского врача

Питерский детский психиатр Краснощеков выпустил свою книгу-методичку по детской психиатрии, в бесплатном доступе pdf. Почитал пока по диагонали, написано интересно, современно и бережно. Уже в самом оглавлении ощущается умение вычленять суть и объяснять простым языком. Могу рекомендовать коллегам, по крайней мере в качестве быстрых шпаргалок по ключевым диагнозам/синдромам. Не рецензированная медицинская литература всегда требует большой настороженности (чтение моего блога, например), и в сомнительных вопросах - перепроверки в строгих современных источниках; но попытка подтягивать сильно отстающую отечественную детскую психиатрию до уровня принятого в развитых странах - сама по себе заслуживает всяких похвал и поддержки. Даже если рассматривать методичку просто как серию постов грамотного врача-блогера, объединенных в книжку, она все равно будет многим полезна.

(document without text)

Отдельным видом PFBD выделяют парадоксальную дисфункцию голосовых связок (paradoxical vocal cord dysfunction, PVCD, VCD). В норме голосовые связки отводятся в стороны во время вдоха и сводятся во время выдоха. VCD характеризуется аномальным смыканием голосовых связок на вдохе, что приводит к стридору. VCD может возникать на пике физической активности у спортсменов, или при других обстоятельствах. У пациентов с VCD наблюдается респираторный дистресс, который врачи часто путают с обструкцией верхних дыхательных путей или астмой. § Как врачу отличить органические заболевания органов дыхания от психогенных? Процитирую авторов из первой ссылки: “Окончательный диагноз психогенного или функционального расстройства дыхания у пациента должен быть не просто исключением органических причин, а положительным диагнозом, с четким названием клинической формы. Чтобы отличить органическое от функционального нарушения дыхания, следует использовать такие критерии: • Симптомы обычно проходят во сне • Обычно нет четких триггеров (за исключением VCD или стресса) • Симптомы могут возникнуть внезапно, даже в состоянии покоя • Приступ длится необычно мало или необычно долго (одышка от астмы обычно длится 10-20 минут, в зависимости от принятых лекарств; но приступ психогенной одышки проходит обычно за пару минут) • Симптомы PFBD не мешают разговору (при органической одышке речь затруднена или невозможна). • Окружение ребенка обычно более напугано, чем сам пациент • Нормальные результаты диагностики во время приступа (за исключением VCD) • Симптомы не поддаются адекватной традиционной фармакотерапии Необходимо приложить интенсивные усилия для диагностики психогенных и функциональных симптомов, которые можно спутать с другими расстройствами у детей и подростков на ранней стадии, поскольку это позволит уменьшить или устранить вред, предотвратить стигматизацию и фиксацию симптомов и болезней, обеспечить спокойную жизнь (включая занятия спортом) и уберечь пациентов от ненужных и потенциально вредных методов лечения.” § Где почитать подробнее? Например тут: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20718925/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31710164/ https://www.pediatric.theclinics.com/article/S0031-3955(20)30135-8/abstract https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC181055/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7378385/

Функциональные нарушения дыхания у детей и подростков (psychogenic and functional breathing disorders, PFBD) Функциональными мы называем расстройства, которые нарушают естественное течение физиологических процессов в организме, снижают качество жизни, зачастую имитируют органические заболевания, но при этом не вызваны нарушением анатомии и иннервации органа, не связаны с инфекцией и никак не могут быть подтверждены лабораторными или инструментальными методами диагностики. Погружение педиатра в мир функциональных расстройств у детей и подростков обычно начинается с гастроэнтерологии. В этой области медицины функциональных расстройств так много и они уже так хорошо изучены, что под них изобретена отдельная классификация: Четвертые римские критерии https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/ Но когда понимаешь механизмы формирования симптомов не из-за привычных органических причин, а из-за причин психологических и поведенческих, то начинаешь замечать функциональные расстройства у детей и с другими хроническими жалобами, например, неврологическимм https://vk.com/wall-141911698_4292 https://t.me/DrButriy/7819 или инфекционными https://vk.com/wall-141911698_4295 https://t.me/DrButriy/7837 да в целом любыми, если они длительно беспокоят, и при нормальной глубине обследования не удается понять их причину https://vk.com/wall-141911698_4103 https://t.me/DrButriy/7028 Дети с функциональными расстройствами начинают попадаться почти в каждый рабочий день, вдруг оказывается что их очень много, от легких и малозаметных до пугающе тяжелых, и обратно этого уже не развидеть. Теперь тебе приходится учитывать этот вариант всегда, и при любом хроническом симптоме держать в голове тот факт, что он тоже может быть функциональным. § О чем вообще речь? О необычных нарушениях процесса дыхания, возникающих либо безо всяких органических поражений дыхательной системы, либо поверх уже существующего органического заболевания, доставляющих пациенту и семье дискомфорт от едва заметного до с трудом переносимого. Эти расстройства только недавно стали объединять в общую классификацию. Из-за дефицита знаний о них у врачей - такие пациенты часто подвергаются очень агрессивному обследованию, которое лишь усиливает тревогу и симптомы. § Примеры: Об одном psychogenic and functional breathing disorders (PFBD) я уже рассказывал, это психогенный кашель: https://vk.com/wall-141911698_558 https://t.me/DrButriy/379 С того поста утекло много воды, и я видел еще много десятков таких детей, некоторые из них закашливались до рвоты, некоторые заставляли сомневаться в диагнозе тем, что кашляли даже во сне (хотя все равно заметно меньше, и скорее в периоды быстрого неглубокого сна). § Какие еще PFBD бывают? См картинку 1 под постом. Помимо самого кашля бывают различные вокализмы - тикоподобные движения, по типу прочищения горла, или вскрикивания, или кряхтения, или преходящего стридора без четкого почерка. Бывают психогенные вздохи: раз в 20-30 дыхательных движений ребенок вдруг (без всякой причины) делает один-два глубоких вдоха, расправляя легкие максимально, а затем снова дышит нормально. Сам он обычно от этого не страдает, и даже порой не замечает свои вычурные вздохи. На расспросы родителей “зачем ты так делаешь” отвечает что из-за ощущения будто не хватает воздуха, но признаков одышки нет. Все эти дыхательные феномены могут быть как у полностью здорового ребенка, так и поверх существующего хронического заболевания (астмы и др), или недавно перенесенного острого заболевания (пневмонии и др) - см картинку 2 под постом. Функциональная гипервентиляция: когда ребенок приступообразно начинает дышать форсированно, глубоко часто и шумно, это даже приводит к головокружению и другим неприятным последствиям гипервентиляции, но остановиться он не знает как и продолжает так делать, боясь что если перестанет - начнет задыхаться. Отдельным подвидом гипервентиляции является учащение дыхания (а нередко и кашля до рвоты) во время панической атаки.

(document without text)

Брошюра для родителей (и врачей) по уходу за детьми с аноректальными мальформациями (АРМ). Посмотрите какая удобная, наглядная и при этом краткая брошюра опубликована в поддержку семьям, у которых родился младенец с аноректальной мальформацией (ранее это называлось “атрезией ануса”, но это слишком упрощенный термин давно устарел) https://www.nationwidechildrens.org/specialties/colorectal-and-pelvic-reconstruction-ccpr/resources-for-patients Там все самое важное: разные анатомические варианты аноректальных мальформаций (с понятными рисунками), методы обследования, другие врожденные аномалии которые часто ассоциированы с АРМ, описание разных типов хирургических операций для коррекции АРМ, общая информация о колостоме (зачем нужна колостома, как ухаживать за ней, частые проблемы), программа управления кишечником, приучение к туалету и тд. Гайдик на английском языке, я прогнал его через автопереводчик. Читайте сами и делитесь с теми кому, это актуально. PS Я узнал об этом гайде из лекции гастроэнтеролога Евгении Мухаметовой. Она выпускает отличные обучающие вебинары, с кучей полезной информации для практикующих детских врачей, рекомендую https://mukhametova.pro/

Опасно ли промывание носа? Тему с «намыть отит» я уже разбирал не раз, вот подборка полезных постов о промывании: 🔵Промывание носа. Часть 1 (зачем назначают, чем промывать, какие устройства использовать, техника); 🔵Промывание носа. Часть 2 (промывание с помощью шприца с насадкой: с какого возраста, как правильно использовать); 🔵Промывание носа. Часть 2. Продолжение (промывание носа с помощью лейки: с какого возраста, как правильно использовать) 🔵Промывание носа. Часть 3 (промывание с помощью флаконов и ирригатора; откуда взялось мнение, что отит можно намыть?) 🔵Статья «Промывание носа и отит» Но вчера интернет охватила новость, представляющая промывание в ещё более страшном свете (см. фото). По версии соцсетей историю пересказывают так: «После промывания носа у ребёнка возникло воспаление глаза». Разберёмся сначала с этим первым промыванием, на которое всё и «списывают». Может ли обычная ирригация действительно «протолкнуть инфекцию» в глазницу? Короткий ответ: нет, физиологически это невозможно. То, что в новостях называют «воспалением глаза», на медицинском языке означает субпериостальный абсцесс орбиты. Это острое осложнение при этмоидите — одном из видов бактериального синусита. При этмоидите воспаляются решётчатые пазухи между переносицей и внутренним уголком глаза. Если воспаление выраженное, инфекция может распространиться к орбите, потому что костная пластинка между пазухами и глазницей очень тонкая, а вены там идут без клапанов. 📌 Важно понимать: ни домашние промывания с помощью широко известных всем вам устройств, ни спреи не создают такого давления, которое способно преодолеть костную стенку и «закачать» инфекцию за глаз. Теперь отдельно про метод Проетца, которым, согласно описанной в новостях версии, ребёнка потом «лечили» и «удаляли гной». Метод Проетца — это способ перемещения раствора и секрета в пределах носа и пазух за счёт перепада давления. Когда субпериостальный абсцесс уже сформирован, это отдельная замкнутая полость под надкостницей, не имеющая прямого сообщения с полостью носа. Ни Проетц, ни любые «вакуум-промывания» не могут этот абсцесс «откачать» или заменить хирургическое дренирование и системные антибиотики. Поэтому важно запомнить: – ни обычные промывания, – ни метод метод Проетца не рассматриваются в клинических рекомендациях ни как фактор риска орбитальных осложнений, ни как способ их лечения. Как на самом деле лечатся субпериостальные абсцессы? По данным обзоров и рекомендаций отмечается следующая тактика: 🔵Госпитализация в ЛОР/офтальмологический/педиатрический стационар; 🔵Контрастный КТ или МРТ орбит и пазух для подтверждения абсцесса и оценки объёма. 🔵В/в антибиотики широкого спектра с последующим переходом на пероральный курс 2–3 недели. 🔵Хирургическое дренирование абсцесса и пазух (чаще эндоскопическая санация решётчатого лабиринта / FESS), если: — есть снижение зрения, афферентный дефект зрачка, выраженный проптоз, офтальмоплегия; — абсцесс большой, немедиальный, супериорный/инфериорный; — возраст > 9 лет; — нет улучшения на адекватной в/в терапии в течение 24–48 часов. У части маленьких детей с небольшим медиальным абсцессом возможна консервативная тактика только в/в антибиотиками под строгим контролем (!) но точно не «отсосали вакуумом через нос и всё прошло». Аккуратно относитесь к подобным заголовкам СМИ, всегда имеет смысл опираться на достоверные данные — это помогает не паниковать зря и правильно оценивать риски 🙏

Онлайн-семинар об аутизме для педиатров не стоит на месте: теперь его программа длится не 2 часа, а 2 недели. И мы объявляем новый набор! Первая неделя — записанные лекции о РАС от Елисея Осина, врача-психиатра и автора курса. Поговорим о клинических проявлениях аутизма и его причинах. Какие возможности есть у педиатров в области ранней диагностики РАС? Узнаем на лекциях. Вторая неделя — онлайн-семинар с врачом-педиатром Анастасией Кузнецовой. Как сообщать диагноз и маршрутизировать пациента? Какую форму опросника использовать для диагностики? С какими еще сложностями сталкиваются дети с РАС и их близкие? Обсудим вместе. Онлайн-семинар пройдет с 17 по 30 ноября. А 6 декабря — в классическом офлайн-формате в Санкт-Петербурге. Расскажите знакомым врачам! Заявки принимаем до 15 ноября на сайте фонда, участие бесплатное: 🖤 antontut.ru

Только за последние несколько недель ко мне обращались пациенты с: - сработавшим неонатальным скринингом на дефицит карнитин-ацилкарнитин транслоказы (теперь его надо проверить более надежным анализом) - впервые выявленной дилатационной кардиомиопатией, фракцией выброса 35% (заметно снижена), но BNP (мозговой натрийуретический пептид) в норме - IgA-васкулитом (васкулит Шенлейн-Геноха), шестую неделю не перестает появляться пурпура, но белок в моче в норме и артериальное давление пока приличное - приобретенной апластической анемией, гепатит-ассоциированной, с тяжелым течением. Это только самое яркое и редкое, более рутинные клинические вопросы возникают ежедневно. Как врачу удержать все это в голове? Читайте в нашей новой книге “Никак”, теперь в твердом переплете))) Хорошо держать в голове базис, но удержать все нюансы нереально, и потому педиатру каждый день требуется гуглить, читать разные источники, отличать не только сомнительные источники от надежных (чтобы не повторять чужих ошибок), но и избыточно глубокие и пространные источники от достаточных для нынешнего этапа (чтобы время поспать оставалось). Иногда спасают профессиональные чатики и личные контакты коллег, туда можно прийти и задать ключевые вопросы более сведущим в конкретной теме специалистам. Но ведь не придешь к ним совсем нулевой, никто тебе базу разжевывать не станет, дадут пару ключевых советов и/или хороших ссылок, а дальше грызи сам. Амбулаторный педиатр - это не только “помощник по простым вопросам”, о чем писал тут https://t.me/DrButriy/6436 https://vk.com/wall-141911698_3848 но и проводник между миром нормальных людей в малопонятный мир узких медицинских специалистов, который и маршрутизировать минимально затратным и максимально эффективным путем сможет, и семье при этом с медицинского на русский обследования переведет, успокоит, поддержит и обнадежит. Об этом писал тут: https://t.me/DrButriy/4733 https://vk.com/wall-141911698_3229 Для всего этого педиатру нужно уметь эффективно пользоваться профильными медицинскими справочниками, как бумажными так и электронными. Иметь ключевые источники под рукой (на книжной полке, на рабочем столе, в закладках браузера, на личном облачном хранилище и тд). Уметь быстро и эффективно искать информацию, анализировать ее и вычленять ключевое. Иметь под рукой актуальные шаблоны, чтобы экономить время, и тд. Обо всем этом я буду рассказывать в среду 12го ноября в 19-00 по московскому времени, на вебинаре “Как упростить жизнь педиатру: быстрый поиск информации, шаблоны, алгоритмы, лайфхаки” https://sergeibutrii.ru/ План вебинара: - ключевые учебники практикующего педиатра - ключевые справочники - ключевые сайты - гайды, консенсусы и обзоры - основные навыки врача в гугле - шпаргалки врача (нормы анализов, веса-роста-давления-пикфлоуметрии и проч) - шаблоны в рабочем компьютере - материалы для образования родителей - создание вокруг себя медицинского обучающего информационного пузыря - разные лайфхаки, советы и поддержка мотивации - вопросы и ответы, сперва в зуме, потом в нашем дружном чате. Будет полезно и нескучно, приходите)

Что такое «рвота фонтаном» у младенца? Есть такой симптом, обычно он указывает на пилоростеноз у младенца, но бывает и при других заболеваниях, или без заболеваний вовсе. Благодаря нашим учителям пропедевтики, у любого педиатра есть в голове стойкая ассоциация "рвота фонтаном = пилоростеноз". Механика симптома проста: пища попала в желудок из пищевода, желудок "запер" пищеводный сфинктер, попереваривал еду сколько надо, и начал перистальтическими волнами повышать давление чтобы протолкнуть пищевой комок в следующие отделы ЖКТ, в двенадцатиперстную кишку; но там гипертрофия пилорического отдела и сужение просвета "выхода из желудка"; пилоростеноз пропускает пищу лишь тоненькой струйкой, и требуются долгие сверхусилия мышц желудка чтобы все через него протолкнуть. В какую-то из перистальтических волн давление в желудке превышает способность пищеводного сфинктера этому давлению сопротивляться, и тогда содержимое внезапно движется в обратном направлении, и летит с большим давлением изо рта наружу. "Рвота фонтаном" это когда рвотные массы вылетают из ребенка мощной струей; как если бы вы прыгнули всем весом на лежащую пластиковую бутылку с недозавинченной крышкой, крышку от давления бы сорвало и содержимое вырвалось бы наружу. Обычные срыгивания у младенцев, и даже иногда обычная рвота - не опасны, а рвота фонтаном требует исключения пилоростеноза. Но субъективность оценки и отсутствие четких критериев этого симптома (когда "фонтаном" а когда просто срыгивание/рвота), помноженное на тревогу молодых родителей (у страха глаза велики), приводят к тому что почти все родители называют почти любое срыгивание которое вырывается "навесиком", а не стекает изо рта ребенка - "фонтаном". Лента принесла вот такие классные фотки, поаплодируем мастерству и удаче фотографа, который поймал эти два кадра )) Я обычно инструктирую родителей что "фонтаном" это когда вы отмываете рвоту со стены, или с футболки взрослого, который не держал младенца в момент рвоты. Фонтан отлетает на метр, иногда даже на три метра. А срыгивать с небольшим навесиком - это почти всегда норма, и почти никогда на пилоростеноз не указывает. Подробнее о пилоростенозе писал тут: https://vk.com/wall-141911698_3991 https://t.me/DrButriy/6710

Информационный пост Сейчас мы с женой и ребенком живем в Тбилиси, где я очно принимаю в клинике Silk Medical в Ваке (Ильи Чавчавадзе 62 - вход с улицы Николая Бердзенишвили). https://silkmedical.ge/sm-doctors/sergey-butriy/ Записаться ко мне на прием можно тут: https://silkmedical.ge/ WhatsApp колл-центра для записи через текстовые сообщения +995 568 60 38 68 Мои дистанционные консультации доступны в клинике Экспресс-доктор. Там можно выбрать разные тарифы: чат 1 день, чат 3 дня и видео (часовой прием + чат 1 день) Сайт для пользователей из России: https://ru.express.doctor/ru/doctors/160502 Сайт для пользователей из других стран: https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67 Также я веду платные вебинары на разные педиатрические темы, интересные как детским врачам, так и родителям. К ним я готовлюсь еще тщательнее чем при публикации обычных постов. Посмотреть расписание и зарегистрироваться на вебинары можно здесь: https://sergeibutrii.ru/

Современный, краткий и классный учебник по детской урологии для педиатров в открытом доступен онлайн. На английском, но легко переводится автопереводчиком, встроенным в браузер. С фотографиями заболеваний и анатомических аномалий, видеозаписями процедур, клиническими калькуляторами и остальными полезностями. https://pediatricurologybook.com/ Во многих разделах педиатрии развитие детского врача затормаживается из-за низкой насмотренности. В психиатрии, в дерматологии, и в урологии вот например. Пациентов таких немного, а когда они приходят - педиатр их выявил, передал профильному специалисту, и дальше сам динамику симптомов не контролирует. Поэтому насмотренность и уверенность в себе почти не растет. Лет 10 назад эта проблема решалась либо крутой резидентурой/практикой у серьезных специалистов в крупных стационарах (которая доступна далеко не каждому российскому педиатру), либо покупкой современных англоязычных атласов (тяжелая книга с Амазона за полторы зарплаты) и скрупулезным самообразованием. С развитием специализированных онлайн-ресурсов решение проблемы низкой насмотренности педиатра становится дешевле и проще. На мой взгляд, прорывом в блокаде знаний о дерматологии у педиатров стал сайт https://dermnetnz.org/ (он содержит лаконичные статьи с наглядными фотографиями сыпи почти по всем кожным болезням, встречающимся педиатру). Классной шпаргалкой по детской психиатрии для русскоязычных педиатров стал перевод суперлаконичного учебника IACAPAP http://iacapap.org/russian (сайт слабый, день-два после этого поста ссылка может не работать из-за высокой частоты одновременных переходов по ней). И вот теперь появился в свободном доступе учебник по детской урологии с фотографиями патологий и процедур, которые педиатру посмотреть особо и негде. Спасибо за наводку детскому урологу Раншакову Алексею https://kidsdoktor.ru/ Я давно коллекционирую такие ссылки на ценные лаконичные онлайн ресурсы для самообразования педиатров. Многие сильные коллеги наверняка фыркнут презрительно, мол это ресурс для "троечника", чтобы стать крутым врачом этого слишком мало. Но я убежден что аппетит приходит во время еды. Как спортивные тренировки надо начинать с малой нагрузки (регулярность важнее быстрых результатов), так и самообразование врача. Если сразу браться за фундаментальные атласы и справочники - это дается тяжко, отнимает кучу времени и быстро демотивирует педиатра мыслью "зачем мне знать так глубоко, я же не уролог". А вот постепенное увеличение насмотренности, малое но регулярное чтение - быстро усваиваются, входишь во вкус и информации в "шпаргалках" уже становится мало - вот тогда можно браться за более сложное. Все такие лайфхаки я тщательно коллекционирую в виде закладок в браузере, постов в блоге, папочек на рабочем столе и в облачном диске. Всем что смог накопить за 15 лет работы педиатром - я концентрированно поделюсь со слушателями вебинара "Как упростить жизнь педиатру: быстрый поиск информации, шаблоны, алгоритмы, лайфхаки", который пройдет 12 ноября (в среду) в 19-00 по Москве. Зарегистрироваться на него можно тут: https://sergeibutrii.ru/

+6

Дифференциальный диагноз болей в колене у детей. Хорошая лекция на 1мед-тв (сайт требует бесплатной регистрации) https://1med.tv/archive/lektsii/pochemu-bolit-koleno-u-rebyenka-differentsialnyy-diagnoz-i-dokazatelnye-podkhody-k-lecheniyu-ortopedicheskoy-patologii-fedorova/

+5

Можно ли есть мороженое с больным горлом? А гладить кошек на улице или трогать жабу? А долго смотреть в экран? 👀 В подкасте «Не слипнется!», который вышел в детском аудиоприложении «Гусьгусь», педиатр Сергей Бутрий и школьник Лева Гаррос разбираются, какие советы взрослых являются медицинским заблуждением, а что действительно может испортить здоровье. 🔎Собрали ответы на важные вопросы в карточках вместе с «Достаточно хорошими родителями» — медиа и командой специалистов (которые с чем только не помогают) в области детского развития и детско-родительских отношений. В комментариях вы можете задавать свои вопросы к подкасту — на некоторые ответим во втором сезоне ✏️