Заметки детского врача

Пост о наружном отите, или “Ухо пловца” Это типичное летнее заболевание детей, связанное с купанием и частым попаданием воды в наружный слуховой проход. § Как вода может навредить ушам? В норме слуховой проход защищен ушной серой, как смазкой. Сера создает кислую среду, которая сдерживает рост микробов и грибков. Но когда ребенок долго ныряет, вода вымывает эту механическую защиту и изменяет pH. Кожа размокает (мацерируется), и в нее легко проникают бактерии (обычно синегнойная палочка или золотистый стафилококк) или грибки (обычно кандида). § Как распознать наружный отит? В отличие от среднего отита (который часто идет “в комплекте” с насморком), наружный отит ведет себя иначе. Он возникает обычно без симптомов ОРВИ, усиливается вечером или ночью, и имеет следующие признаки: 1) Ребенок жалуется, что ухо чешется, болит и/или «плохо слышит» - но не “стреляет” 2) Боль резко усиливается, если аккуратно потянуть за ушную раковину или нажать на козелок (хрящик перед ухом). Также боль может усиливаться при жевании. 3) Слуховой проход снаружи выглядит суженным. 4) Из уха может сочиться прозрачная или желтоватая жидкость. § Может просто вода не до конца вылилась из уха? Я обычно промакиваю и вытираю ухо внутри ватными палочками. Это типичная ошибка родителей, не делайте так! Пытаясь «просушить» ухо палочкой, вы совершаете две опасные вещи: - Стираете остатки защитного слоя серы, - Оставляете невидимые глазу микроцарапины на нежной коже, открывая «ворота» для инфекции. У врачей есть поговорка: в ухо нельзя вставлять ничего, что по размеру тоньше вашего локтя! § Тогда как мне предотвратить отит у ребенка во время активных игр в воде? 1) Сушите уши правильно. Сразу после выхода из воды наклоните голову ребенка набок и чуть пооттягивайте ушную раковину назад и вверх, чтобы жидкость вытекла. Аккуратно промокните только внешнюю часть раковины мягким полотенцем. 2) Используйте фен. Если вода “застряла в ухе”, включите фен на самый слабый/прохладный режим и подержите его на расстоянии 30 см от уха. 3) Профилактическое закапывание лекарств. Если у ребенка нет шунтов (трубочки в барабанных перепонках, их устанавливают во время плановой операции из-за частых отитов) и нет повреждения перепонки (то есть дырки, это должен проверить врач), то после купания можно использовать капли с борным спиртом. Их можно сделать даже самим: смешайте белый уксус (9%) и медицинский спирт в пропорции 1:1. Капните по 2–3 капли в каждое ухо, 1-2 раза в день ПОСЛЕ завершения водных процедур. Спирт испаряет воду, а уксус восстанавливает кислую среду. Этим методом пользуются профессиональные пловцы, так как наружный отит - это их частая проблема. 4) Используйте механическую защиту ушей. Надевайте силиконовую шапочку для плавания, закрывающую уши, или специальные мягкие беруши. § Что делать если ухо уже заболело? ПЕРВОЕ обезболить. Дайте ребенку ибупрофен или парацетамол в возрастной дозировке. Наружный отит очень мучителен, боль мешает спать и жевать. ВТОРОЕ покажите врачу. Обратитесь к педиатру или ЛОРу для осмотра уха отоскопом. Нужно убедиться, что барабанная перепонка цела. От этого зависит выбор безопасных лечебных капель (если есть перфорация - разрешены только капли, которые при затекании в среднее ухо не повреждают слух; если перфорации нет - можно любые капли, одобренные для лечения наружного отита). ТРЕТЬЕ местное лечение. Применяйте назначенные врачом ушные капли с антибиотиком, иногда с противогрибковым компонентом и стероидом (обычно курс 7–10 дней). Системные антибиотики (внутрь) при неосложненном наружном отите не нужны, лучше работают именно капли. ЧЕТВЕРТОЕ сухой режим. К сожалению, если отит уже развился, придется запретить ребенку купание на время лечения (то есть на 7-10 суток, до полного заживления). Во время мытья в душе закрывайте уши ребенку ватными шариками, смазанными вазелином. § Ну ок. А какие-то красные флаги есть? Осложнения наружного отита бывают редко, но следите вот за чем: - у ребенка поднялась высокая температура, - отекла или покраснела кожа за ухом, - ушная раковина начала оттопыриваться вперед - появилась слабость мышц лица (парез, то есть неполный паралич). Это признаки распространения инфекции, и они требуют немедленного повторного осмотра врачом. § Где почитать подробнее? https://www.nationwidechildrens.org/conditions/otitis-externa-swimmers-ear https://kidshealth.org/en/parents/swimmer-ear.html https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/ear-nose-throat/Pages/swimmers-ear-in-children.aspx https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Outer_ear_infection_(otitis_externa)/ https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/ggc-paediatric-guidelines/ggc-paediatric-guidelines/emergency-medicine/acute-otitis-externa-in-children-emergency-department-paediatrics-541/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9471510/ § Я сам(а) смотрю в уши эндоскопом, как мне не спутать средний отит и наружный? Напоминаю, что наружный отит - это воспаление ДО перепонки, а средний - воспаление ЗА перепонкой. Чтобы не спутать - научитесь правильно использовать такой эндоскоп https://vk.ru/wall-141911698_3765 https://t.me/DrButriy/6214 и смотрите побольше врачебных видео со средним отитом. Чем больше ваша насмотренность - тем ниже риск перепутать. https://t.me/DrButriy/6826 https://vk.ru/wall-141911698_4050 При сомнениях - закажите онлайн консультацию у педиатра или ЛОРа и покажите ему ваши видеозаписи прямо из отеля, посреди отпуска. Обычно это самый удобный и надежный вариант.

Родителям: - Краткая толковая статья https://pots.net/pots-diagnostic-criteria-how-pots-is-diagnosed/ - POTS UK, один из лучших европейских порталов с понятными памятками, схемами диеты и упражнений https://www.potsuk.org/ - Johns Hopkins Medicine: POTS Guide, простое и понятное руководство для родителей и пациентов https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/postural-orthostatic-tachycardia-syndrome-pots Коллегам: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541074/ https://publications.aap.org/pediatrics/article/150/1/e2021054945/188336/Pediatric-Postural-Orthostatic-Tachycardia https://www.dysautonomiainternational.org/page.php?ID=30 https://onlinecjc.ca/article/S0828-282X(19)31550-8/fulltext https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11472415/ https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1443950625016543

О синдроме постуральной ортостатической тахикардии (POTS) § О чем речь? Синдром постуральной ортостатической тахикардии (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, POTS) это не самостоятельная болезнь, а клинический синдром, связанный с нарушением работы вегетативной нервной системы (дизавтономией). Чаще всего он встречается у подростков и молодых женщин. Главная проблема при POTS — организм «забывает», как правильно сужать сосуды при переходе из горизонтального в вертикальное положение, из-за чего кровь под силой тяжести депонируется в нижних конечностях и брюшной полости. § Как это проявляется? Симптомы делятся на две основные группы: 1) Ортостатические (появляются в положении стоя, уходят лежа). Выраженное головокружение и пресинкопальные состояния (предобморок, потемнение в глазах). Ощущение чрезмерного сердцебиения, дрожь в теле, слабость, одышка. Акроцианоз (синюшность или багровый оттенок стоп и кистей в положении стоя). 2) Неортостатические. Хроническая усталость и «мозговой туман» (проблемы с концентрацией внимания). Нарушения ЖКТ (тошнота, вздутие, спазмы, гастропарез). Нарушения сна и непереносимость физических нагрузок. § Как ставится диагноз? Диагноз POTS ставится исключительно клинически на основе активной ортостатической пробы (Active Stand Test) или тилт-теста (Tilt Table Test). Критерии диагностики: 1) Прирост частоты сердечных сокращений при переходе из положения лежа в положение стоя (в течение первых 10 минут) должен составлять: - 30 ударов в минуту для взрослых (старше 20 лет) или - 40 ударов в минуту для подростков (12–19 лет), или - абсолютная ЧСС в положении стоя превышает 120 уд/мин. 2) Отсутствие ортостатической гипотензии (падение АД не должно превышать 20/10 мм рт. ст. в первые 3 минуты стояния). 3) Хронический характер: симптомы сохраняются не менее 3 месяцев (в ряде гайдлайнов рекомендуется брать за критерий длительность от 6 месяцев). § С чем важно не спутать POTS? (Дифференциальный диагноз) Поскольку тахикардия является частым и неспецифическим симптомом, POTS легко спутать со следующими состояниями: 1) Истинными аритмиями (исключаются с помощью ЭКГ и Холтеровского суточного мониторирования). 2) Неадекватной синусовой тахикардией (Inappropriate Sinus Tachycardia, IST). При ней пульс высок всегда (даже лежа и во сне), при POTS — пульс в покое нормальный. 3) Анемией и дефицитом железа. 4) Эндокринной патологией (гипертиреоз, феохромоцитома, недостаточность надпочечников). 5) Обезвоживанием 6) Синдромом декондиционирования (длительный постельный режим). 7) Тревожными расстройствами и депрессией. (ВАЖНО: паническая атака вызывает тахикардию, но POTS — это первичная физиологическая дисфункция, а не просто «нервы»). Самая частая трагедия пациентов с POTS — это годы, проведенные у психиатров с ошибочными диагнозами «генерализованное тревожное расстройство» или «паническое расстройство». Врачу крайне важно четко разграничивать соматическую тревогу и психиатрическую. § С чем сочетается POTS? (Коморбидность) POTS редко приходит один. Эксперты выделяют классическую триаду и частые ассоциации: 1) Синдром Элерса-Данлоса и гипермобильность суставов (рыхлая соединительная ткань мешает венам нормально сокращаться). 2) Синдром активации тучных клеток (MCAS) — проявляется странными аллергическими реакциями, крапивницей, дермографизмом. 3) Синдром хронической усталости (ME/CFS) и Long-COVID (вирусы часто выступают триггером POTS). 4) Мигрени 5) Синдром раздраженного кишечника (СРК). § Как это лечится? Единой таблетки от POTS нет. Лечение подбирается индивидуально под субтип (невропатический, гиперадренергический или гиповолемический). 1я линия терапии Немедикаментозное лечение (база). - Увеличение потребления соли и воды: до 2–3 литров жидкости и 6–10 граммов соли в день (для увеличения объема циркулирующей крови) при отсутствии противопоказаний. - Медицинский компрессионный трикотаж, колготки или высокие чулки (не гольфы!), а также компрессионный бандаж на брюшную область. - Специальные тренировки (протокол Левина / Программа CHOP). Упражнения начинаются строго в горизонтальном или полусидячем положении (гребной тренажер, лежачий велотренажер, плавание) с постепенным переходом к вертикальным нагрузкам. 2я линия терапии Медикаментозная терапия (назначает врач!) - Бета-блокаторы (в низких дозах, например, пропранолол) для контроля ЧСС - Ивабрадин - урежает пульс, не влияя на артериальное давление. - Флудрокортизон - помогает задерживать натрий и увеличивать объем крови. - Мидодрин (альфа-1-агонист) - сужает периферические сосуды. § Какой прогноз? POTS не является смертельным заболеванием и не сокращает продолжительность жизни. Однако он существенно снижает ее качество (иногда до уровня тяжелой хронической сердечной недостаточности). У подростков прогноз отличный — большинство «перерастает» синдром к 20–25 годам. У взрослых состояние имеет волнообразное течение с периодами ремиссий и обострений (на фоне инфекций, стресса или жары). При правильном подборе терапии и образа жизни большинство пациентов возвращается к полноценной активности. § Погодите, а Синдром хронической усталости - не то же самое ли? Связь между POTS и СХУ (Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome, ME/CFS) настолько сильна, что ученые часто называют их «двумя сторонами одной медали» — у них общий нейроиммунный фундамент, который часто активируется после перенесенных вирусов (например, Long-COVID). По данным исследований, около 27% (четверть) пациентов с установленным ME/CFS соответствуют жестким критериям POTS. В обратную сторону статистика еще более впечатляющая: до 50-60% пациентов с POTS страдают от системных проявлений выраженного ME/CFS (включая ключевой симптом — постнагрузочное недомогание). Но строго говоря - это не одно и то же. Предполагается что главный связующий элемент — гипоперфузия головного мозга. Когда человек с POTS встает, кровь устремляется вниз, мозг и ткани испытывают микроишемию. Организм отвечает на это выбросом гормонов стресса. Это приводит к истощению митохондрий, выраженной хронической усталости и феномену «мозгового тумана» (brain fog), который одинаково сильно инвалидизирует пациентов обеих групп. ВАЖНО: при чистом POTS дозированные физические нагрузки (протокол Левина) помогают за счет тренировки сосудистого тонуса. Но если у пациента есть коморбидный ME/CFS, классический фитнес ему противопоказан. Любая чрезмерная нагрузка вызовет тяжелый откат. Реабилитация таких пациентов должна быть очень мягкой и строго горизонтальной. § Да все с вами понятно, снова придумали какую-то ерунду и будете с ней носиться, оправдывая каждого лентяя и ипохондрика. Раньше ничего такого не было, и жили как-то. Этак каждый заявит что у него POTS и СХУ, прикольная отмазка. Да, многие люди склонны воспринимать такие диагнозы с большим скепсисом, и такая реакция понятна: у POTS нет одного анализа, или рентгенограммы, или специфичного изменения на ЭКГ, по которому диагноз можно было бы доказать, а симптомы кажутся слишком субъективными и легко симулируемыми. Однако врачи и ученые выделяют такие диагнозы не от скуки, а потому что существует значительная группа пациентов, которая имеет выраженное снижение качества жизни, годами ходит по врачам и получает только “отрицательный диагноз”, типа: “Я все проверил, у вас нет аритмии, сердечной недостаточности, анемии, заболеваний щитовидной железы и тд и тд”, но это только усиливает тревогу - пациент знает что его состояние это точно не норма, и отсутствие четкого названия добавляет ему тревоги. Постановка “положительного диагноза” (у вас POTS, вот, почитайте о нем тут) - как правило, сама по себе приносит значительное облегчение. И потому что семья и подросток могли всерьез опасаться того, что врачи пропускают что-то очень опасное. И потому, что четкая программа помощи, быстро приносящая первое облегчение - улучшает качество жизни и вселяет веру в возможность излечения. POTS сейчас активно обсуждается врачами как недодиагностированная проблема на стыке неврологии и кардиологии, особенно в свете последних консенсусов и гайдлайнов (AAS, Heart Rhythm Society, Canadian Cardiovascular Society) и обновленных обзоров. § Где почитать подробнее?

Ладно, летний перерыв в вебинарах официально признан завершенным. Надеюсь, вы скучали также как я )) Обдумывал тут, про что мне самому будет интересно готовить новые вебинары, и однозначно ответил себе - про синдромальный подход. Подход к диагностике и лечению конкретного диагноза педиатру легче найти, чем подход к синдрому; а вот синдромальные диагнозы ставят врачей в тупик чаще всего. Такие синдромы как рецидивирующие визинги (свистящие хрипы), боли в суставах/хромота, повторная рвота, внезапная пурпура или хроническая диарея. И начать хочу с самого очевидного, частого и пугающего многих детских врачей синдрома - лихорадки. Итак, 9го сентября я проведу вебинар "Лихорадка у детей. Синдромальный подход и алгоритмы принятия решений". Вебинар будет актуален педиатрам, семейным врачам, врачам/фельдшерам скорой помощи и въедливым родителям. Мы привыкли, что в 90% случаев лихорадка у ребенка связана с банальной и самопроходящей вирусной инфекцией. Но как не пропустить те самые 10%, где скрываются тяжелые бактериальные инфекции, дебют системного ЮИА или редкий периодический синдром? На вебинаре мы разберем такие темы как: - Младенцы до 90 дней: почему здесь не работает «подождем 3 дня» и какие современные протоколы определяют тактику врача. - Лихорадка без очага: пошаговый алгоритм обследования. - Красные флаги ревматологии: когда пора назначать АНФ, ферритин и генетические тесты на периодические синдромы (FMF, PFAPA и др.) - Длительная лихорадка: диагностический поиск, когда антибиотики не помогают. - Психогенная лихорадка и термоневроз: как экологично доказать это подростку и его родителям. - Тепловое истощение и тепловой удар, в чем отличие от лихорадки? - Красные флаги “обычной” лихорадки при ОРВИ - Правда ли что полезнее терпеть лихорадку, чем сбивать ее - от этого иммунитет крепнет? И многое другое. Регистрация уже открыта: https://sergeibutrii.ru/ PS Обещанные ранее мной апдейты/римейки старых вебинаров я тоже непременно проведу осенью, как обещал. Не волнуйтесь, кто ждет именно их - будут.

Согласно статье 37 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская помощь должна организовываться и оказываться на их основе, в том числе в частных клиниках, а сформированные на основе Клинических рекомендаций критерии используются для оценки качества медицинской помощи. Верховный суд РФ в определении от 21 августа 2023 года № 16-КГ23-23-К4 указал, что считать клинические рекомендации необязательными неправомерно. И эта позиция включена в Обзор судебной практики ВС РФ № 1 за 2025 год. Поэтому предложение стволовых клеток, хелирования и других не рекомендованных при РАС вмешательств как доказанного и рутинного лечения - обстоятельство, которое может учитываться при экспертизе качества помощи и привлечении клиники или врача к ответственности, индивидуальное отступление возможно лишь при медицинском обосновании и надлежащем оформлении.

Рад что деятельность широко известного и особенно одиозного шарлатана Василия Генералова, наконец, пресечена в России. Я видел периодически пациентов после его "лечения", ужасался агрессивным и безграмотным протоколам, а также конскому ценнику, загонявшему семьи в колоссальные долги - и очень согласен с формулировкой про "эксплуатацию отчаяния родителей". Много почитал текстов про эту ситуацию, как она стала возможной, почему так затянулась и тд. Этот понравился больше остальных, трезво, грамотно и по сути. Пост из ТГ-канала "Елена Багарадникова | Эксперт по инклюзии, грантам и социальным проектам, аутизму" https://t.me/bagaradnikova_expert/342 Прокомментировала для Известий ситуацию с Планетой Мед и Генераловым. Материал тут https://iz.ru/2143129/sergei-gurianov/ukhod-ot-rasplaty-kak-chastnye-kliniki-nazhivaiutsia-na-detiakh-s-autizmom Хочу также шире раскрыть тему: РАС - это расстройство нейроразвития. Сейчас самые свежие исследования говорят о разных подтипах и причинах возникновения аутизма. И пока не существует лекарства, которое устраняло бы его ключевые проявления. При этом у аутичного ребёнка, как у любого другого, могут быть эпилепсия, нарушения сна, тревожное расстройство, СДВГ, заболевания ЖКТ, эндокринные нарушения, аллергия или даже пресловутая паразитарная инфекция. Всё это необходимо выявлять и лечить как отдельные заболевания, на основании обычной диагностики, а не объявлять предполагаемой «причиной аутизма». Российские клинические рекомендации указывают на отсутствие достаточных доказательств эффективности и безопасности стволовых клеток, микрополяризации, фекальной трансплантации, метода Томатис и ряда других вмешательств при РАС. Хелирование не рекомендуется как неэффективный и опасный метод. Основу помощи составляют индивидуально подобранные образовательные, психологические, поведенческие и коммуникативные вмешательства, а также лечение подтвержденных сопутствующих заболеваний. Клинические рекомендации Минздрава по РАС. Аутизм становится особенно удобной мишенью для недобросовестных предложений по нескольким причинам. После постановки диагноза семья часто находится в состоянии шока и боится упустить «окно возможностей». Доступной доказательной помощи не хватает, а честный специалист не может обещать быстрый и гарантированный результат. Родители готовы схватиться за любую призрачную возможность помочь ребенку. Кроме того, развитие ребенка идет неравномерно: новые навыки могут появиться естественным образом или благодаря занятиям, но совпасть по времени с капельницами, диетой или БАДами. Тогда улучшение ошибочно приписывается последней процедуре. На этом хорошо работает маркетинг надежды, подкрепленный сложной лексикой про иммунитет, митохондрии, микробиоту и токсины. Точной российской статистики по использованию альтернативных и дополнительных медицинских вмешательств нет, но сама проблема очень распространена не только у нас, но и за рубежом. Есть международный систематический обзор, по данным которого такие методы использовали от 28 до 95% семей, воспитывающих детей с аутизмом (медианный показатель 54%). Сюда входят и относительно безобидные практики, поэтому эти цифры нельзя считать статистикой мошенничества. Но общее представление о масштабе бедствия они дают. Слово «альтернативный» само по себе не означает «мошеннический». Например, музыка, верховая езда, спорт или занятия искусством могут доставлять ребёнку удовольствие, расширять его опыт и улучшать качество жизни. Проблема начинается, когда подобную практику продают именно как лечение аутизма, приписывают ей недоказанный медицинский эффект или предлагают вместо необходимой помощи. Но и это не так страшно как прямой вред здоровью, который могут нанести методы «экспериментальные». Намеренно беру это слово в кавычки, потому что хочу объяснить чем настоящий эксперимент отличается от выдаваемого за него мошенничества. Грань проходит не столько между «официальной» и «альтернативной» медициной, сколько между честным информированием семьи и её сознательным введением в заблуждение. Юридически назначение недоказанного метода ещё не автоматически является мошенничеством: для такой квалификации необходимо установить обман и умысел на завладение деньгами. Это может сделать только следствие и суд. Но если клиника знает, что эффективность метода не подтверждена, и при этом обещает «вылечить аутизм», «снять диагноз» или «восстановить ребёнка», скрывает риски и продаёт дорогостоящий курс — это уже может быть квалифицировано как мошенничество. Есть разница между недоказательной коммерческой услугой и настоящим медицинским экспериментом. Экспериментальное лечение проводится в рамках зарегистрированного исследования: по заранее утвержденному протоколу, после этической экспертизы, с критериями включения, фиксацией результатов и нежелательных явлений. Родителей или будущих участников таких экспериментов заранее предупреждают, что эффективность неизвестна и улучшения может не быть. И эти эксперименты никогда не оплачиваются пациентами или их родителями - это этически недопустимо. «Авторский протокол», который клиника продает за большие деньги, подтверждая его эффективность отзывами других родителей, клиническим исследованием не является. Хочу рассказать про недавний опыт Индии. 30 января 2026 года Верховный суд Индии в деле Yash Charitable Trust v. Union of India рассмотрел коммерческое применение терапии стволовыми клетками при аутизме. Суд установил, что такую терапию нельзя предлагать как обычную медицинскую услугу: она допустима только в рамках одобренного и контролируемого клинического исследования. Применение, продвижение и реклама стволовых клеток при аутизме вне исследования могут рассматриваться как профессиональное нарушение и ненадлежащая медицинская практика. Важный для нас вывод, который сделал индийский суд: подписанное родителями согласие не делает недоказанное лечение допустимым, если семье не может быть предоставлена достоверная информация о его эффективности и безопасности. Иначе родители принимают решение, находясь под влиянием ложного представления, что перед ними реальное лечение, а не экспериментальная гипотеза. Хочу вступиться еще за интегративную медицину. В добросовестном понимании это комплексный взгляд на пациента: согласованная работа специалистов, внимание не только к отдельному диагнозу, но и к сопутствующим заболеваниям, питанию, сну, психическому состоянию, образу жизни и качеству жизни — при сохранении принципов доказательной медицины и стандартной диагностики. Интегративный подход не позволяет выдавать гипотезу за установленный факт, а недоказанный метод — за эффективное лечение. Клиники вроде «ПланетыМед», прикрывающие вывеской интегративной медицины «детоксикацию», стволовые клетки и универсальные авторские протоколы от аутизма, фактически дискредитируют и позорят её честное имя. Как родителю выбрать метод помощи ребенку? Все самое современное, доказательное и эффективное описано в действующей версии клинических рекомендаций. А вот "красные флаги" надо не пропустить, когда мы принимаем решение о том, какую терапию выбрать: - обещание вылечить аутизм, снять диагноз или сделать ребенка «абсолютно здоровым» - объяснение всех проявлений РАС одной универсальной причиной - паразитами, токсинами, тяжёлыми металлами, «нейровоспалением» или нарушенной микробиотой - длинные протоколы из гормонов, пептидов, антипаразитарных препаратов, капельниц и БАДов без отдельных подтвержденных показаний, не описанных в клинических рекомендациях по РАС как рекомендованные - объяснение ухудшения состояния как «очищения», «выхода токсинов» или необходимого обострения - требование приобретать препараты или БАДы у связанного с клиникой продавца - призывы отказаться от вакцинации, психиатрической помощи, образовательных и поведенческих вмешательств (АВА/ПАП). - отсутствие заранее определенных целей лечения, критериев эффективности и условий его прекращения. И добавлю еще один красный флаг - «авторская методика» почти всегда подразумевает эксперимент, поставленный на вашем ребенке за ваши деньги.

‼️‼️‼️‼️Пропустить новый выпуск подкаста «2 прививки в 1 день» нельзя по двум причинам: 🎧В записи принял участие известный педиатр Сергей Бутрий, автор книг и популярного блога «Заметки детского врача», член экспертного совета «Коллективного иммунитета». 🎧В выпуске Сергей очень классно объясняет разницу между ацеллюлярной и цельноклеточной вакциной от коклюша. После прослушивания вы раз и навсегда разберетесь в этом вопросе! Коклюш многие считают «детской», «несерьёзной» инфекцией. Бутрий думает иначе. И в новом выпуске подкаста «Две прививки в один день» он объясняет — почему. А еще в подкасте разберём, почему: 👉взрослые болеют коклюшем не реже детей; 👉антибиотики работают, но не всегда; 👉а вакцинация в детстве не дает защиты на всю жизнь. Получилось подробно, основательно и очень интересно. Ну, и конечно, слушать Сергея Бутрия можно бесконечно! Не пропустите свежий выпуск подкаста и поставьте сердечко, если вам понравилось. Так вы поможете нам с продвижением подкаста💜 И, конечно, не забудьте подписаться на «2 прививки в 1 день» на своем любимом хостинге: 💬Телеграм 🎵ЯндексМузыка 🎙Apple Podcasts 💸СберЗвук #2прививкив1день

Трагичная и тревожная новость. Гибель ребенка в результате применения экспериментального медицинского препарата, а затем еще и сокрытие этого факта от остальных ученых в течение года. Препарат похож по механизму действия на знаменитый Золгенсма, но сложнее и опаснее. В марте 2025 года в больнице Синьхуа медицинского факультета Шанхайского университета Цзяотун провели терапевтическое генное редактирование нейронов мозга девочки шести лет. У нее был синдром Снейдерса Блока — Кампо — генетическое заболевание, вызывающее отставание в развитии. Вмешательство проводилось официально, в рамках клинического исследования, и при этом частично финансировалось семьей девочки. Деньги были возвращены, когда ребенок умер. Однако организаторы не сделали официального объявления о смерти и удалили информацию о неудачном КИ из своей статьи, отправленной в Nature, оставив только описание экспериментов на животных. Теперь стало известно, что и в опытах на обезьянах были серьезные сигналы о потенциальной опасности терапии. На мой взгляд, эта история поучительна, она отрезвляет и показывает границы возможностей современной медицинской науки, а также важность контроля за учеными, фактологического и этического. Наверняка многие увидят в этой истории лишние поводы относиться с подозрением к бигфарме, особенно после недавнего нашумевшего скандала с Авакопаном https://t.me/LanceBio/398. Но я предпочитаю видеть во всем этом обычные человеческие ошибки и пороки, а не заговор и злой умысел (бритва Хэнлона редко подводит). Отличная статься с разбором смерти китайской девочки от экспериментального препарата тут: https://pcr.news/novosti/shestiletnyaya-devochka-umerla-posle-eksperimentalnoy-gennoy-terapii/ Гиперссылки в статье также очень интересны.

Пост о джакузи-фолликулите (псевдомонадный фолликулит, сыпь от синегнойной палочки, “фолликулит горячих ванн”). § Что это? Это острая бактериальная инфекция волосяных фолликулов в коже, развивающаяся после купания в теплой, недостаточно обеззараженной воде (в джакузи, спа, бассейнах или аквапарках). Вызывается синегнойной палочкой (бактерия Pseudomonas aeruginosa), которая прекрасно выживает в горячей воде, особенно когда уровень хлора или брома падает. § Как это проявляется? Обычно через 8–48 часов после купания в джакузи, бассейне или термальном источнике у ребенка появляется зудящая красная сыпь, словно яркие прыщи вокруг волосков на теле 3-6 мм в диаметре, не сливающиеся между собой. Это очень типичные сроки и вид сыпи, при таком анамнезе диагноз “фолликулит горячих ванн” следует подозревать в первую очередь. Сыпь выглядит как множественные красные бугорки, часто с гнойной «головкой» в центре. Сыпь сильнее всего выражена там, где к телу плотно прилегал мокрый купальник или плавки (ткань удерживает бактерии на коже). Самые частые места — ягодицы, бедра и туловище. Кожа зудит, горит или слегка болит при нажатии. Иногда у детей может слегка подняться температура, заболеть голова или горло, появиться общая вялость. § Почему это случилось? Вода была теплой, а дезинфекции (хлора) в ней оказалось недостаточно. Бактерия «синегнойка» размножилась в этой воде, проникла в расширенные от тепла поры кожи и мешочки у волосяных корней, и вызвала там небольшое воспаление. Заболевание не передается от человека к человеку. Заразиться можно только напрямую из загрязненной воды. § С чем фолликулит горячих ванн можно спутать? Джакузи-фолликулит часто путают с другими кожными заболеваниями из-за схожего вида пустул (гнойничков). 1. Стафилококковый фолликулит (возбудитель золотистый стафилококк, Staphylococcus aureus). Это самый частый вид фолликулита. В отличие от синегнойного, он редко носит характер “вспышки” после бассейна. Элементы обычно более крупные, глубокие, болезненные и склонны к слиянию (образованию фурункулов/карбункулов). Проявляется чаще на лице, шее, волосистой части головы или в местах трения одежды (воротник, пояс), а не строго под купальником. https://dermnetnz.org/topics/bacterial-folliculitis 2. Укусы насекомых (включая “зуд купальщика” / церкариоз) https://dermnetnz.org/cme/arthropods/insect-bites-and-stings Церкариоз вызывается личинками гельминтов птиц при купании в открытых пресных водоемах (озерах, прудах с утками), а не в хлорированных джакузи. При укусах и церкариозе преобладают плотные зудящие волдыри (папулы), а не пустулы с гнойным содержимым в центре волосяного фолликула. Зуд при церкариозе начинается мгновенно, прямо в воде или сразу после выхода из нее. https://t.me/DrButriy/4889 https://vk.ru/wall-141911698_3308 3. Ветряная оспа. При ветрянке сыпь имеет четкую эволюцию: пятно, затем папула, затем везикула («капля росы» на воспаленном основании), затем корочка. При джакузи-фолликулите пузырьков с прозрачной жидкостью не бывает, образуются сразу гнойнички. Ветрянка обязательно поражает волосистую часть головы и слизистые оболочки, сопровождается выраженным продромальным синдромом (высокая лихорадка, интоксикация). https://dermnetnz.org/topics/chickenpox 4. Потница. Возникает из-за закупорки потовых желез (а не волосяных фолликулов) вследствие перегревания. Располагается в складках кожи (шея, паховая область, подмышки) и на спине. Элементы более мелкие, поверхностные, пропадают в течение суток после охлаждения кожи и прекращения повышенного потоотделения. https://dermnetnz.org/topics/miliaria 5. Акне туловища (угревая сыпь) и фолликулит, вызванный Malassezia. Акне характерно для подростков, развивается медленно, сопровождается комедонами (черными точками) и не связано с водными процедурами. Грибковый (малассезия) фолликулит обостряется от жары и пота, но носит хронический характер, элементы разнообразного вида, очень сильно зудят, локализуются строго на груди и верхней части спины. https://dermnetnz.org/topics/acne-vulgaris https://dermnetnz.org/topics/malassezia-infections § Как это диагностируется? Диагноз джакузи-фолликулита ставится по типичному анамнезу (короткий интервал времени после закрытого искусственного водоема с небольшим количеством теплой воды), по типичной локализации и внешнему виду сыпи. Но в сомнительных ситуациях доктор может взять посев содержимого пустулы и узнать возбудителя наверняка. Обычно это не требуется, потому что болезнь проходит до того как успевает прийти результат анализа. § Как это лечится? Это самопроходящая болезнь. Как и многое другое в педиатрии, она лечится минимальным уходом и выжиданием. Педиатру надо отличать синегнойный фолликулит от других фолликулитов только потому что другие могут требовать лечения антибиотиками, а этот не требует. У детей со здоровым иммунитетом инфекция проходит самостоятельно за 7–14 дней без какого-либо специфического лечения. Местный иммунитет кожи сам справляется с этой бактерией. Прикладывайте прохладные влажные компрессы на 10–15 минут несколько раз в день для облегчения зуда. Можно использовать мягкие аптечные лосьоны с каламином или оксидом цинка для снятия зуда. Мойте ребенка под обычным душем с мягким мылом, после чего аккуратно промакивайте кожу чистым личным полотенцем (не тереть!) § Чего делать нельзя? - Нельзя выдавливать прыщи. Это может разнести инфекцию глубже и оставить шрамы. - Подросткам нельзя брить зоны с сыпью до полного заживления. - Мазать обычными антибиотиками. Большинство привычных мазей от прыщей действуют на другие бактерии (стафилококки) и абсолютно бесполезны против синегнойной палочки. - НЕЛЬЗЯ принимать внутрь антибиотики “на всякий случай”. Системные антибиотики в таблетках или суспензиях при легкой форме не ускоряют выздоровление, но вредят микрофлоре кишечника. - НЕЛЬЗЯ ходить в баню или горячую ванну. До полного исчезновения сыпи разрешен только теплый душ. § Когда нужно срочно обратиться к врачу? Покажите ребенка педиатру или дерматологу, если: - Сыпь не проходит или становится тяжелее спустя 14 дней - Температура тела поднялась выше 38 °С - Появились крупные, резко болезненные подкожные узлы или нарывы. - Ребенок имеет хронические заболевания или сниженный иммунитет (химиотерапия, врождённый иммунодефицит и тд). § Как не допустить этого в будущем? - Снимайте купальник сразу после водных процедур. Не позволяйте ребенку долго бегать в мокрых плавках или купальнике после бассейна. - Сразу после купания вымойте ребёнка с гелем для душа. - Обязательно стирайте и сушите купальные костюмы и полотенца после каждого использования. - Если у вас во дворе есть джакузи, строго следите за уровнем pH (7.2–7.8) и концентрацией хлора/брома, регулярно меняйте воду. § Я слышал(а) что синегнойная палочка вызывает опасные осложнения в хирургии, раневую инфекцию, перитониты, сепсис. А вы говорите не лечить ребенка от нее и просто ждать?! Почему так? Да, попав в глубину хирургической раны, или на брыжейку кишечника, или в кровь - синегнойная палочка становится очень опасным врагом. Но в случае фолликулита она даже не повреждает кожу на всю глубину, здесь ей не развернуться. Она воспользовалась временными удачно сложившимися обстоятельствами, проникла в волосяной фолликул и немного навредила - но у человека со здоровым иммунитетом она не сможет проникнуть дальше, не сможет даже остаться в фолликуле надолго. Доверьтесь иммунитету ребенка, он быстро с ней справится. Облегчайте симптомы и ждите. § Где почитать подробнее? https://agapovmd.ru/dis/skin/pseudomonas-folliculitis.htm https://dermnetnz.org/topics/spa-pool-folliculitis https://www.cdc.gov/healthy-swimming/prevention/preventing-hot-tub-rash.html https://www.healthline.com/health/hot-tub-folliculitis https://www.dermatologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/dermatology/hot-tub-folliculitis-pseudomonas-folliculitis-hot-tub-rash-pseudomonas-dermatitis/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7759351/ https://emedicine.medscape.com/article/1053170-treatment https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547754/

+2

Летняя распродажа моих вебинаров подходит к концу. 1 августа вебинары, которые продавались со скидкой, будут удалены с сайта. Если вы хотели посмотреть какой-то из них, сейчас самое время. Вебинары находятся тут: https://sergeibutrii.ru/

UPD: поступили вопросы в личку "какая сила его двигает??!!" Все просто: волос движется под весом ребенка, от давления на стопу. Малыш забывается и не каждый шаг ставит на носочек. Опирается всем весом и потихоньку толкает волос дальше. Никакой мистики))

+5

Мигрирующий жесткий волос в подошве стопы ребенка Интересным кейсом поделилась коллега в чате врачей. С разрешения коллеги и родителей ребенка - опубликую его в блоге. Позавчера малыш трех лет начал жаловаться, что больно наступать на ногу и начал ставить больную стопу на носочек. Родители осмотрели подошву и увидели под кожей след, словно от длинной занозы, попробовали ее самостоятельно удалить, но безуспешно (следующее фото с ранкой). Расковыряли иголочкой, вытащить не смогли, решили назавтра ехать в травмпункт, а к вечеру заноза уже прилично мигрировала. Начали ковырять новую дырку, опять достать не смогли, и с утра она снова мигрировала. Стали закрадываться подозрения на larva migrans, но за пределы средней полосы России не выезжали, и вроде заразиться было негде. Обратились-таки в травмпункт, и хирург "догнал" и извлек это инородное тело из толщи кожи. Это оказался чужой жесткий волос, который мигрировал от давления при ходьбе, словно что-то живое. Такой тип инородного тела кожи описан в литературе, например https://link.springer.com/article/10.1007/s12098-024-05388-4 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4723711/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6995970/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10608377/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21078109/ Но я вживую не сталкивался. PS не следует путать это состояние с врастанием собственного волоса (псевдофолликулитом бороды) https://dermnetnz.org/imagedetail/3242-pseudofolliculitis-barbae https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6585396/ Ну и с larva migrans, соответственно https://dermnetnz.org/topics/cutaneous-larva-migrans

У меня долгий прием, целый час. Это второй мой козырь, разумеется. У меня были дети 8-9 лет, над которыми я стоял с набранным шприцем 50 минут (я уже начинал беспокоиться за сохранность вакцины в шприце), все 50 минут ребенок паниковал, а потом наконец РЕШАЛСЯ САМ, и я не смогу вам словами передать как это было важно для ребенка. Что его не скрутили, что он САМ! Мы аплодировали ему стоя вместе с семьей, и дальше страх уменьшался на порядок, а самооценка невероятно возрастала))) Но это, конечно, счастливые исключения. Для многих детей как ни поддерживай, как ни договаривайся, как ни мажь и не отвлекай - делаем 2-20 минут попытки договориться, но в конце все равно придерживаем и колем полунасильно. Но это не значит что пробовать договариваться не нужно вовсе. Это уважение к эмоциям и границам ребенка, это минимизация насилия, это не бессмысленная попытка, которая раз за разом будет проходить лучше и со временем паника уйдет, а страх станет контролируемым. § ИТОГО Не угрожаем, не унижаем, не стыдим ребенка и не стыдимся сами. Не обманываем, не обесцениваем. Находимся рядом, поддерживаем, гладим, обнимаем, терпеливо и с любовью подбадриваем. Обещаем награду после прививки (мороженое или игрушку) и выполняем ее, как бы плохо все ни прошло. Готовы к компромиссам. Предлагаем приемлемые варианты, типа “ты будешь сидеть у меня на коленях или стоять рядом со мной?”, невыполнимые варианты отклоняем сразу, нежно но категорично, типа “нет, ни завтра ни когда-нибудь потом мы эту прививку делать не будем; доктор ее уже открыл, до конца приема ее точно нужно ввести тебе в плечо”. Не злимся даже если ребенка от паники вырвало - такое бывает чаще чем вы можете подумать, это безопасно для ребенка и не составляет труда убрать и проветрить врачу. У вашего ребенка и у вас - все получится!

Как снизить стресс ребенка от прививки, или Ребенку МОЖНО плакать! Ко мне часто обращаются семьи для вакцинации детей. Разумеется, многие дети очень боятся прививок, иголок и любой боли, пик этого страха (с яркими эмоциями, до паники, до одышки, иногда до рвоты) приходится на возраст 6-9 лет (раньше можно отвлечь, позже можно договориться). И я вижу как примерно с возраста 3-4 лет некоторые родители с трудом переносят рыдания собственного ребенка, начинают раздражаться, злиться, угрожать ребенку, наказывать его лишением объятий, шипеть про “я дома тебе покажу” и проч - чем многократно повышают стресс от посещения кабинета врача. На это очень горько смотреть, и совершенно нечем в этот момент помочь; в таком состоянии родители не способны воспринимать поучения педиатра о необходимости контейнировать эмоции ребенка (самих родителей, кажется, нужно контейнировать в этот момент), и их агрессия легко перекидывается и на врача тоже. Поэтому давайте поговорим об этом “на берегу”, заранее, до наступления критического момента. § Главное правило успешной вакцинации — спокойный родитель Исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американской академии педиатрии (ААП) доказывают: дети считывают тревогу взрослых. Если родитель раздражается или угрожает, уровень стресса ребенка удваивается, а физическая боль от укола усиливается. Контейнирование — это способность взрослого “вместить” в себя эмоцию ребенка, переработать её и вернуть в безопасном виде. § Медицинский работник вам не враг и не судья Никто не ставит под сомнение тот факт, что вы любите своего ребенка и хотите ему только лучшего. Видеть панику и рыдания своего ребенка перед уколом — огромное испытание для нервной системы мамы или папы, это вызывает очень понятные и тяжело переносимые реакции. В этот момент легко растеряться, разозлиться или начать требовать от ребенка “смелости”. Однако для дошкольника и раннего школьника прививка — это действительно пугающее событие. То, как он перенесет этот опыт, зависит не от длины иглы, а от вашей поддержки. В этой ситуации вы - взрослый, вам нужно оставаться стабильным и поддерживающим, ваш ребенок рассчитывает на вас! § Чего делать точно не стоит? 1) Запрещать ребенку плакать и бояться. Фразы “Не плачь, ты же мальчик!” или “Это совсем не страшно, соберись” вызывают у него стыд, заставляют ребенка думать, что его чувства неправильные - а вовсе не поддерживают и не помогают. 2) Угрожать и стыдить. Фразы типа “будешь орать — отдам все твои игрушки”, или “я сейчас уйду, доктор тебя скрутит и сделает укол силой”, или “я дома тебе задам” разрушают базовое чувство безопасности. Ребенок чувствует себя преданным самым близким человеком, в этот, и без того сложный, момент. 3) Обманывать. Фразы типа “мы просто зайдем посмотреть, доктор ничего тебе не сделает”, после которых следует укол - подрывают доверие к вам и к врачам, на долгие годы. § Как контейнировать страх ребенка? 1. Нормализуйте эмоции (Дайте право на страх) Бояться уколов — абсолютно нормально. Позвольте ребенку отгоревать и выразить свой протест, гнев, страх, злость. Не извиняйтесь за эти эмоции ребенка перед врачом, не бойтесь их, не стыдитесь их - тут не за что извиняться, и нечего стыдиться. Будьте на стороне ребенка, защищайте его если начнет стыдить кто-то другой. Скажите: “Я вижу, что ты очень боишься. Бояться укола — это нормально, даже взрослые иногда боятся. Это действительно очень неприятно, но я буду рядом”. 2. Будьте физически близко (Контакт “кожа-к-коже”) Объятия и прикосновения снижают уровень гормона стресса (кортизола) у детей. Не скручивайте ребенка насильно — это усиливает панику. Сперва договаривайтесь, а только потом придерживайте, поясняя, что это только чтобы он случайно не дернулся при уколе. Возьмите малыша на руки, посадите к себе на колени спиной к своей груди или обнимите лицом к лицу. Держите крепко, но ласково, чтобы он чувствовал в вас опору, а не кандалы. 3. Используйте честные, но мягкие слова Не говорите “ты ничего не почувствуешь” (это неправда!) Ребенок поймет что был обманут и испугается еще сильнее. Скажите: “Будет быстрый укол, как будто комар укусил, или словно кто-то ущипнул. Это продлится три секунды, давай вместе громко сосчитаем до пяти и все закончится”. 4. Переключите внимание в момент укола Помогите ребенку справиться с пиком напряжения с помощью форсированного дыхания или интересной игры. Подуйте вместе на воображаемый одуванчик или свечу (глубокий вдох носом — долгий выдох ртом). Включите любимый мультфильм, начните рассматривать картинку на стене или пойте вместе песню. § После прививки закрепите позитивный финал Даже если ребенок сильно плакал, кричал и вырывался — он справился. Похвалите за усилие: “Ты так сильно боялся, но смог пройти через это! Я так горжусь тобой!” Утешьте его, обнимите. Поцелуйте место укола, погладьте. Обязательно выполните обещанное заранее маленькое приятное дело — поход на площадку, покупку игрушки или сладкого подарка. Помните что вы — безопасная гавань для своего ребенка. Когда вы спокойны и принимаете его слезы, демонстрируете ребенку важность его самого и ценность его эмоций - он учится справляться с любыми жизненными трудностями. § Более подробные руководства по облегчению боли и страха от вакцинации: https://www.quebec.ca/en/health/advice-and-prevention/vaccination/reducing-pain-and-anxiety-of-vaccination-children https://myhealth.alberta.ca/Topic/Immunization/pages/helping-child-during.aspx https://familiesfightingflu.org/comforting-kids-during-vaccination/ https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/immunizations/Pages/managing-your-childs-pain-while-getting-a-shot.aspx https://www31.ha.org.hk/hkch/Pages/Patients/PRC/docs/Tips_on_preparing_your_child_for_injection_Eng.htm § Нужно ли мазать место укола кремом с прилокаином (типа Эмла) за 40 минут до инъекции? В целом можно, это снижает степень боли с 4-6 баллов до 2-3 из 10. Также как использование сочетания вибрации и холода (через локальное онемение) https://telegram.me/DrButriy/13 https://vk.com/wall-141911698_48 однако у таких методов есть ряд ограничений и недостатков https://telegram.me/DrButriy/900 https://vk.com/wall-141911698_917 И главный их недостаток: они снижают боль не полностью, зато нередко повышают тревогу (долгими приготовлениями) на порядок. Ребенок начинает разгоняться в панике задолго до самого укола, и если вы не можете пообещать ему что благодаря этому боли не будет СОВСЕМ (а вы не можете, ничто кроме наркоза, такого эффекта не дает) - значит все остальные градации бессмысленны. Но все же на некоторых детей такие методы действуют успокаивающе, усиливают контроль и степень предсказуемости, уменьшают тревогу - их можно предложить заранее (когда прививка не уже завтра, а когда-то в будущем) и обсудить с ребенком как ему будет лучше. Этой же цели могут служить социальные истории, видео-моделирование, тренировочные визиты в медицинское учреждение (во время которых ничего не происходит, ребенок просто запоминает обстановку, знакомится с персоналом) и прочие методы, повышающие предсказуемость и контроль пугающей ситуации https://telegram.me/DrButriy/5672 https://vk.com/wall-141911698_3599 § Мой личный опыт. Все 15 лет работы педиатром я ввожу прививки своей рукой. Я считаю это моим большим козырем, потому что ребенок за прием(ы) успевает узнать меня (а я его), проникнуться доверием, или хотя бы степенью предсказуемости. Когда малыша ведут в новый кабинет (процедурный) к новому человеку (медсестре) его страх кратно усиливается, поэтому я предпочитаю приносить вакцину в лотке в тот же кабинет, где осматривал и вводить лично. Многие родители говорят что их малыш переносит прививку у меня на приеме легче чем у других врачей и благодарят за это.

+6

Пока идет распродажа вебинаров, я уехал в отпуск в горы около Боржоми. Ну как отпуск, такой же отпуск как по уходу за ребенком примерно)) Скорее смена обстановки на более гористую и графика работы на более беспорядочный))) Я тут при детском лагере врачом состою, еще веду уроки по первой помощи, и заодно наслаждаюсь красотами во время коротких вылазок в ближайшие деревни и на горные тропы. Показывать вам фото детских синяков, ссадин, проколотых гвоздем стоп, рентгеновских снимков (к счастью, перелом не подтвердился) и отитов - не буду, пожалуй. Вы их и сами часто видите) Лучше покажу фото местных пейзажей. В ясную погоду на рассвете - на горизонте даже виден Большой Кавказский хребет! PS: К новым лекциям вернусь ближе к августу, за анонсами и распродажей можно следить на сайте https://sergeibutrii.ru А в Тбилиси прием возобновится уже с 9 июля, всех жду, соскучился)