Я Кардиолог Кардиология

🫀 Клинический случай для кардиологов: инфаркт у молодого мужчины без атеросклероза Когда коронарная ангиография не даёт очевидного ответа 📌 По мотивам клинического случая, опубликованного в JACC: Case Reports в 2025 году. 📋 Клиническая ситуация Мужчина 32 лет поступил в отделение неотложной помощи с острой болью в грудной клетке, возникшей после выраженного эмоционального стресса. При обследовании выявлены подъём сегмента ST на ЭКГ и повышение уровня тропонина, что указывало на острое повреждение миокарда. Пациенту выполнили коронарную ангиографию. При этом значимых обструктивных атеросклеротических поражений коронарных артерий не обнаружили. Изменения передней нисходящей артерии первоначально расценили как возможный коронарный спазм. Однако клиническая картина требовала продолжения диагностического поиска: признаки острого коронарного синдрома сохранялись, а убедительного объяснения повреждения миокарда не было. 🔎 Диагностическая ловушка У молодого пациента без очевидного коронарного атеросклероза легко преждевременно остановиться на одном из следующих диагнозов: коронарный вазоспазм; миокардит; стресс-индуцированная кардиомиопатия Такоцубо; инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий — MINOCA. Но отсутствие выраженного стеноза при ангиографии не исключает структурного повреждения самой коронарной артерии. Одной из возможных причин в такой ситуации является спонтанная диссекция коронарной артерии (SCAD). При этом кровь проникает в стенку сосуда или формирует внутристеночную гематому, которая сдавливает истинный просвет и нарушает кровоснабжение миокарда. В опубликованном случае первоначальные результаты визуализации оказались неоднозначными, что затруднило распознавание диссекции. 🧪 Что необходимо оценить кардиологу При несоответствии клинической картины и результатов коронарографии важно повторно проанализировать: ЭКГ в динамике и тропонин. Динамические изменения помогают оценить продолжающееся повреждение миокарда, но сами по себе не устанавливают его механизм. Эхокардиографию. Локальные нарушения сократимости могут поддерживать ишемическую гипотезу, однако не позволяют надёжно отличить SCAD от других причин повреждения миокарда. Коронарную ангиографию. Диссекция не всегда выглядит как классический двойной просвет; возможны протяжённое сужение и нетипичные изменения контура сосуда. МРТ сердца. Исследование может помочь отличить ишемический характер повреждения от миокардита и стресс-индуцированной кардиомиопатии. Внутрисосудистую визуализацию — IVUS или OCT. В неоднозначных случаях она может подтвердить внутристеночную гематому или диссекцию. Однако при подозрении на SCAD дополнительное инструментальное вмешательство само по себе несёт риск распространения повреждения, поэтому решение принимается индивидуально. 💊 Принципы лечения Тактика зависит от гемодинамической стабильности, коронарного кровотока и наличия продолжающейся ишемии. У стабильных пациентов со спонтанной диссекцией и сохранённым кровотоком обычно предпочитают консервативную стратегию: многие поражения способны заживать самостоятельно. Чрескожное коронарное вмешательство рассматривают при продолжающейся ишемии, нарушении кровотока или значительной зоне миокарда под угрозой. Стентирование при SCAD технически сложнее обычного атеросклеротического поражения и может привести к распространению диссекции. Антитромботическая терапия и вторичная профилактика должны определяться установленным механизмом повреждения, проведённым вмешательством и индивидуальным риском. Автоматически переносить все назначения, применяемые при атеротромботическом инфаркте, на SCAD не следует. 💡 Практический вывод Инфаркт миокарда у молодого пациента без выраженного атеросклероза — повод искать механизм повреждения, а не прекращать обследование после обнаружения «чистых» коронарных артерий. SCAD остаётся важным дифференциальным диагнозом при остром коронарном синдроме, особенно у молодых пациентов. Эмоциональный стресс может предшествовать событию, но сам по себе не доказывает его причину. ❗️Мы в MAX - Я Кардиолог