Мужчина, 65 лет Поступил с высокой температурой, ознобом, которые сохранялись в течение двух недель. Он отрицал наличие в анамнезе диареи, рвоты или вздутия живота. В анамнезе у него была гипертония, и он принимал лекарства более 20 лет. При осмотре пациент вялый, отмечаются признаки интокискации, обезвоживания. Диагностирован сепсис, температура (40,2 °C), артериальная гипотензия (80/40 мм рт.ст.), тахикардия (112 в минуту) и тахипноэ (30 в минуту). Живот при пальпации мягкий, с активной перистальтикой. Анализы крови: гемоглобин (155 г/л), лейкоцитоз (19 000 клеток/мм3), нейтрофилы 17 × 109/л, лимфоциты 25 × 109/л и С-реактивный белок (CRP) 426 мг/дл. Выявлены признаки острого повреждения почек: креатинин 180 мкмоль/л и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) 53 мл/мин/1,73 м2 по сравнению с предыдущим исходным значением 90 мл/мин/1,73 м2. Общий уровень билирубина у него составил 1,1 мг/дл, а уровень альбумина был в норме (38 мг/дл). Метаболический ацидоз с уровнем лактата 2,4 ммоль/л Рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости: без особенностей. Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии. Назначены антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон и метронидазол), а также парацетамол и метоклопрамид для внутривенного введения. На фоне терапии газовый состав артериальной крови нормализовался, уровень лактата в сыворотке крови снизился до 0,4 ммоль/л через несколько часов лечения. Для уточнения причины сепсиса выполнена КТ ОГК, ОБП и ОМТ: нельзя исключить наличие инородного тела, проникшего через привратник желудка и двенадцатиперстную кишку [рис. 1, фиг. 2] с полостью абсцесса диаметром 7 см и наличием воздушных скоплений вблизи нее [рис. 3]. Кончик инородного тела проник в сегмент 4B печени с формированием абсцесса диаметром 3 см. Пациент согласился на экстренную операцию. При диагностической лапароскопии обнаружено, что сальник подпаян к печени. После удаления спаек была достигнута полость абсцесса. После взятия пробы гноя на посев и определение чувствительности полость абсцесса была полностью дренирована. При дальнейшем исследовании полости абсцесса было обнаружено и удалено длинное, вытянутое инородное тело длиной 6 см [возможно, рыбная кость] [рис. 4]. Явного дефекта стенки кишки или выделения желчи в отмечено не было. Нижняя поверхность печени и печеночный изгиб толстой кишки выглядели нормально. Остальная часть тонкой и ободочной кишки при обследовании была в норме. Во время операции была проведена гастроскопия, которая выявила воспаление слизистой оболочки в первой половине двенадцатиперстной кишки. Далее слизистая не изменена. Во время проведения гастроскопии не наблюдалось утечки воздуха (герметичная перфорация) в антральной и двенадцатиперстной областях во время инсуффляции желудка. В брюшной полости было произведено тщательное промывание, в полость абсцесса и карман Моррисона был помещен дренаж с широким отверстием. В посевах крови и гноя из полости абсцесса были обнаружены бактерии streptococcus constellatus, чувствительные к цефалоспоринам. Скорректирована АБ-терапия. Со второго послеоперационного дня пациенту начали давать пероральное питание. Восстановление после операции проходило без осложнений. Дренаж был удален на 7-й день после операции, и на следующий день пациент был выписан из больницы. В связи с абсцессом печени, был назначен дополнительный курс пероральных антибиотиков, продолжительностью в три недели. При повторной КТ ОБП через шесть недель отмечено полное исчезновение абсцессов [рис. 5]. Rajaguru K, Sheong SC. Case report on a rare cause of silent duodenal perforation. Int J Surg Case Rep. 2020;76:320-323. doi: 10.1016/j.ijscr.2020.09.184. Epub 2020 Oct 1. PMID: 33065491; PMCID: PMC7567171. ❗️Мы в MAX - Я Хирург