Я Хирург Хирургия

🩺 Клинический случай для хирургов Гипотензия во время торакоскопии: скрытый разрыв селезёнки при целой диафрагме Пациент: мужчина, 69 лет. Анамнез Пациент поступил с одышкой, кашлем, лихорадкой и левосторонним гидропневмотораксом. КТ грудной клетки и клиническая картина позволили заподозрить эмпиему плевры. После дренирования плевральной полости состояние временно улучшилось, и было принято решение выполнить видеоторакоскопическую санацию. Из сопутствующих заболеваний отмечались сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Интраоперационное осложнение Во время разделения плотных плевральных сращений артериальное давление постепенно снизилось со 110/50 до 80/40 мм рт. ст. Гипотензию первоначально связывали с тяжёлой инфекцией и возможной септической реакцией. Несмотря на инфузионную терапию и введение вазопрессоров, гемодинамика оставалась нестабильной. При повторных осмотрах грудной полости явного источника массивного кровотечения не обнаружили. Однако лабораторная динамика заставила пересмотреть диагноз: гемоглобин до операции — 15,2 г/дл; через некоторое время — 10,0 г/дл; позднее — 9,3 г/дл; затем — 6,2 г/дл. Диагностический поворот Прикроватное УЗИ по протоколу FAST выявило свободную жидкость вокруг печени и селезёнки, а также в брюшной полости. При диагностической пункции получили кровь, не свёртывавшуюся в пробирке. При экстренной лапаротомии обнаружили большое количество крови и сгустков в левом верхнем квадранте живота. На диафрагмальной поверхности селезёнки определялся разрыв размером 1,5 × 1,2 см с продолжающимся кровотечением. Диафрагма оставалась целой — именно поэтому источник кровопотери не был виден из грудной полости. Окончательный диагноз Скрытый разрыв селезёнки с массивным внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком во время торакоскопической санации эмпиемы. Авторы предположили, что повреждение могло возникнуть из-за передачи механического усилия через диафрагму при тракции плотных плевральных сращений. Точный механизм травмы не был окончательно доказан. Лечение и исход Выполнили спленэктомию, массивную трансфузионную и инфузионную терапию. После гемостаза артериальное давление стабилизировалось, потребность в норадреналине постепенно исчезла. Послеоперационное восстановление прошло успешно. Пациента выписали на 17-е сутки после операции. Что важно для хирурга При рефрактерной гипотензии во время торакоскопии нельзя автоматически объяснять ухудшение сепсисом или анестезиологическими причинами. Быстрое снижение гемоглобина при отсутствии видимого кровотечения из операционной раны требует немедленного поиска скрытой кровопотери. Разрыв селезёнки может сопровождаться массивным гемоперитонеумом даже при целой диафрагме и отсутствии боли в животе. FAST позволяет быстро оценить наличие свободной жидкости у нестабильного пациента и не требует транспортировки в кабинет КТ. При левосторонней торакоскопии с выраженными плевральными сращениями следует помнить о возможности повреждения органов, расположенных непосредственно под диафрагмой. Источник: Yao J., Xin Y., Liu X. Occult splenic rupture during left-sided VATS decortication: diagnostic role of early perioperative FAST. Frontiers in Surgery. 2026;13:1883987. ❗️Мы в MAX - Я Хирург