Курсы тактической медицины

📆 Еженедельная авторская колонка; ⚡️ Руководителя проекта «Курсы тактической медицины» с позывным «Латыш»; ✅ Специально для канала «Оперативный простор» Внутрикостный доступ прочно вошел в арсенал экстренной медицины как метод выбора при невозможности обеспечить надежную венозную инфузию. Его суть заключается во введении иглы в губчатое вещество кости, откуда препараты и инфузионные растворы мгновенно поступают в системный кровоток через хорошо развитую венозную сеть костномозгового канала. Эта технология не является новой — первые описания внутрикостных вливаний датируются 1920-ми годами, однако подлинное признание она получила лишь в последние два десятилетия благодаря появлению удобных автоматизированных устройств и пересмотру клинических рекомендаций. Критическое преимущество внутрикостного доступа раскрывается именно при геморрагическом шоке. Когда кровопотеря достигает тридцати процентов и более, компенсаторная вазоконстрикция и централизация кровообращения приводят к тотальному спаду периферических вен. Катетеризация подключичной или бедренной вены требует высокой квалификации, стерильных условий и времени, которого у реаниматолога нет. Внутрикостная игла устанавливается за десять-пятнадцать секунд в любых условиях — на поле боя, в разрушенном здании, в движущемся автомобиле. Скорость достижения пиковой концентрации лекарства при внутрикостном введении сопоставима с внутривенной, а при некоторых препаратах даже превосходит ее за счет минования легочного фильтра при внутрикостном пути в верхние конечности. Однако доминирующий в учебных центрах акцент на эффективности метода привел к тому, что противопоказания и ограничения внутрикостного доступа освещаются недостаточно. Между тем игнорирование этих противопоказаний способно не только сделать инфузию неэффективной, но и нанести прямой вред пациенту. Все противопоказания носят строго локальный характер — они касаются конкретной выбранной точки, а не метода в целом. Установка иглы в поврежденную конечность при переломе бессмысленна, поскольку введенная жидкость не поступит в системный кровоток, а изольется через зону перелома в окружающие ткани, создав компартмент-синдром. Аналогичная ситуация возникает при попытке ввести иглу в ту же кость, где внутрикостный доступ уже использовался в предыдущие сутки: каналы, сформированные первой пункцией, еще не закрылись, и инфузия пойдет по пути наименьшего сопротивления, минуя сосудистое русло. Абсолютным противопоказанием является наличие инфекционного процесса в зоне пункции. Целлюлит, абсцесс, инфицированная рана над местом установки иглы гарантированно занесут микрофлору в костномозговой канал с развитием остеомиелита, который станет отдельной, крайне тяжелой проблемой на фоне основной травмы. Трудности с идентификацией анатомических ориентиров у пациентов с выраженным ожирением или массивным отеком также служат основанием для выбора другой локации или альтернативного метода доступа. С осторожностью следует подходить к внутрикостной инфузии у пожилых пациентов с тяжелым остеопорозом — истонченная кортикальная пластинка может не обеспечить фиксацию иглы, а попытка введения способна спровоцировать перелом. Выбор устройства для внутрикостного доступа сегодня не является проблемой. Ручные иглы, требующие значительного физического усилия, уходят в прошлое, сохраняясь преимущественно в неонатальной практике. Пружинные и ударные механизмы, «выстреливающие» иглу в кость, обеспечивают высокую скорость, но требуют плотного прижатия и могут вызывать отдачу. Оптимальным решением признаются батарейные дрели-аппликаторы — они обеспечивают контролируемое, плавное введение иглы с заданной глубиной, минимально травматичны и эффективны даже у пациентов с толстой подкожно-жировой клетчаткой. Армия и скорая помощь развитых стран уже осуществили переход на автоматические устройства, и этот опыт следует признать безусловно позитивным. Внутрикостный доступ перестал быть процедурой отчаяния — это стандарт, который должен быть доступен каждому спасателю, работающему с критическими кровопотерями. ⚡️⚡️⚡️⚡️ Оперативный простор