Ночная охота

Препараты, которые больше не нужны при STEMI (или нужны?) Помните эту фельдшерскую имбу? Морфин О2 Нитроглицерин Аспирин Сокращённо - MONA. Помните? Так вот, забудьте. Современные протоколы отказались от рутинного назначения каких бы то ни было препаратов всем подряд. Так что придется разбираться в гайдлайнах, одной MONA сыт не будешь. Морфин - наркотический анальгетик, эффективный при сильной боли. При STEMI лечение болевого синдрома начинается с него, а не с нитратов или НПВС. Но подход, который до сих пор практикуют на скорой (быстрое болюсное введение 5-10 мг морфина) больше не отвечает требованиям безопасности. 1. Основная побочка морфина, которая влияет на исходы - это снижение моторики ЖКТ, из-за которой пероральные антиагреганты не успевают подействовать. Поэтому морфин нужно вводить, титруя малые дозы (начиная с 1-2 мг), и только при болевой форме STEMI (а бывает ещё безболевая). 2. Морфин угнетает дыхательный центр. Если не контролировать функцию дыхания в процессе, "выключение" механизма компенсации приводит к гипоксии. 3. Морфин вызывает венодилатацию и может спровоцировать коллапс. Особенно осторожным нужно быть у пациента с относительной/абсолютной гиповолемией. 4. По данным регистра CRUSADE использование морфина ассоциировано с увеличением смертности на 48% (впрочем это отчасти объясняется тем, что морфин получали более тяжёлые пациенты). Что делать? Полностью отказаться от морфина нельзя. Но следует понимать, что самое лучшее, что можно сделать в данной ситуации - это выполнить реперфузию. И я понятия не имею, что скажет на это ваш заведующий, но большинство экстренных служб в Европе уже перешли с морфина на фентанил, который действует быстрее и меньше влияет на ЖКТ. O2 - кислород. Раньше кислород давали всем пациентам с подозрением на инфаркт, руководствуясь бытовой логикой: миокард страдает от гипоксии - даём кислород. Сейчас рутинная оксигенотерапия у пациентов с сатурацией выше 90% противопоказана. Кислород назначается только при признаках гипоксемии или острой левожелудочковой недостаточности. Почему так? Исследования показали, что гипероксия вызывает спазм коронарных сосудов и может увеличить зону повреждения миокарда. Нитроглицерин. Из разряда "жизненно важный" перешёл в разряд "симптоматический". Применяется для облегчения боли и снижения пред/постнагрузки. Нитраты при STEMI не снижают смертность и не ограничивают зону повреждения миокарда. Цель терапии нитратами - улучшить самочувствие пациента до реперфузии. При этом нитроглицерин строго противопоказан при: 1. Подозрении на инфаркт правого желудочка (обычно соответствует нижнему ИМ), так как правый желудочек чувствителен к преднагрузке, которую снижает нитроглицерин 2. Артериальной гипотензии 3. Бради/тахикардии 4. Приеме ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил). В своей практике я обычно использую для лечения боли морфин и только потом при сохранении САД>150 добавляю инфузию нитроглицерина (кроме случаев ОЛЖН, о них в другой раз). Аспирин - все ещё абсолютный мастхэв. В составе двойной антиагрегантной терапии его нужно ввести ещё на догоспитальном этапе, чтобы когда больной попал на стол, препарат уже начал свое действие. Какие ещё ошибки ведения вы встречали на догоспитальном этапе? #осознанная_реанимация