Я Офтальмолог

Клинический случай для офтальмологов: тяжёлый эндофтальмит с отрицательными посевами — неожиданная находка при секвенировании 🔎 Пациентка: 72 года. Жалобы и анамнез В течение двух недель постепенно ухудшалось зрение правого глаза, появились покраснение и боль. Ранее пациентку лечили по поводу предполагаемого увеита, однако улучшения не было. Недавних операций на глазу, травмы и язвы роговицы не отмечалось. При обследовании: острота зрения правого глаза — светоощущение; смешанная инъекция конъюнктивы; мелкие серо-белые преципитаты на эндотелии роговицы; выраженная воспалительная реакция передней камеры; обширные задние синехии; катаракта. Осмотреть глазное дно не удавалось из-за выраженного помутнения стекловидного тела. С-реактивный белок составлял 60,33 мг/л, лейкоциты — 9,89 × 10⁹/л. Что обнаружили во время операции? Из-за тяжести состояния выполнили витрэктомию pars plana с экстракцией катаракты. Дополнительно применили интравитреальные ванкомицин и цефтазидим, лазерную коагуляцию и тампонаду силиконовым маслом. Интраоперационно выявили: плотные белые экссудаты в стекловидном теле; побеление артерий сетчатки; множественные белые очаги на сетчатке; периферический некроз сетчатки; циркулярные экссудативные бляшки по периферии сетчатки и в области pars plana. Микроскопия и посевы на бактерии и грибы оказались отрицательными. Диагностический поворот В материале стекловидного тела выполнили метагеномное секвенирование нового поколения (mNGS). Были обнаружены последовательности Rickettsia felis: 7 912 прочтений; 71,3% относительной представленности; 29,5% покрытия генома. При этом целенаправленный сбор эпидемиологического анамнеза не выявил очевидного источника заражения, а эхокардиография не показала достоверных вегетаций клапанов. Ключевой нюанс: выявление генетического материала потенциального возбудителя — ещё не абсолютное доказательство того, что именно он вызвал заболевание. Авторы отмечают отсутствие подтверждения методом целевой ПЦР, парной серологии и убедительных эпидемиологических данных. Исход На восьмой послеоперационный день зрение улучшилось до уровня движения руки перед глазом. Через восемь недель сетчатка оставалась прилежащей, однако ОКТ выявила истончение, атрофию и нарушение её структурной организации. Практические выводы Отрицательные посевы не исключают инфекционный эндофтальмит. При тяжёлом воспалении и отсутствии ответа на первоначальное лечение необходимо расширять диагностический поиск. mNGS может выявлять неожиданные микроорганизмы, недоступные стандартной диагностике, но результаты следует интерпретировать вместе с клиникой и другими тестами. Некротические изменения сетчатки и сосудистые признаки требуют рассмотрения инфекционных причин, в том числе редких внутриклеточных возбудителей. Молекулярный результат не заменяет клиническую оценку. Следует учитывать возможную контаминацию, клиническую значимость обнаруженного микроорганизма и необходимость независимого подтверждения. При угрожающем зрению эндофтальмите диагностический поиск не должен задерживать необходимое неотложное лечение. 💬 Вопрос для обсуждения: в каких случаях при культурально-негативном эндофтальмите вы бы назначили mNGS — и как оценивали бы клиническую значимость обнаруженного микроорганизма? 📚 Источник: Yang Z. et al. Vitreous metagenomic detection of Rickettsia felis in culture-negative endogenous endophthalmitis: a case report. BMC Ophthalmology, 18 сентября 2026 года. ❗️Мы в MAX - Я Офтальмолог