Заметки детского врача

Пост о транзиторном тиковом расстройстве Каждый год в сентябре у педиатров и неврологов на приемах возрастает количество дошкольников и младших школьников с жалобами на тики и навязчивости. Дети моргают с избыточным зажмуриванием, шмыгают носом без насморка, делают избыточные навязчивые вздохи, покашливания и/или прочищение горла, повороты головы с приподниманием плеч и тд. Это пугает и раздражает родителей, провоцирует замечания от окружающих, родители просят вылечить это. § О чем речь? Провизорное (предварительное) тиковое расстройство (Provisional Tic Disorder по DSM-5-TR), ранее известное как транзиторное тиковое расстройство - это неопасное и самопроходящее нейропсихиатрическое расстройство детского возраста, характеризующееся наличием моторных и/или вокальных тиков, которые длятся менее 1 года с момента их первого появления. Согласно крупным эпидемиологическим обзорам, до 20% детей младшего школьного возраста сталкиваются с тиками. § Какими бывают тики? Тики делятся на моторные и вокальные. Моторные: - Моргание: быстрое и повторяющееся моргание глаз, не связанное с раздражением глаза. - Гримасничание: непроизвольные сокращения лицевых мышц, приводящие к искажению выражения лица. - Резкие движения головой: внезапные и быстрые движения головы в любом направлении. - Пожимание плечами: повторяющееся поднятие и опускание плеч. - Движения конечностей: непроизвольные движения рук или ног, такие как размахивание руками или удары ногами. Вокальные: - Прочистка горла: многократное и сильное выталкивание воздуха из горла, обычно с “рычанием”. - Кряхтение: неконтролируемые голосовые звуки, издаваемые в задней части горла. - Вдыхание через нос: избыточное, непроизвольное и многократное вдыхание через нос. - Копролалия (редко): произнесение социально неприемлемых или оскорбительных слов или звуков против своей воли. Важно отметить, что тики могут значительно различаться по типу и тяжести от одного человека к другому. Помимо различия между моторными и вокальными тиками, их можно классифицировать как простые (кратковременные и изолированные) или сложные (скоординированные и последовательные). Они также могут быть транзиторными (кратковременными) или хроническими (присутствующими более 12 месяцев). Тики также могут меняться со временем у одного и того же человека: новые тики появляться, а старые исчезать или менять свою интенсивность. Кроме того, тики могут временно усиливаться в ответ на стресс, возбуждение или усталость. § Почему они обостряются именно в сентябре? Несмотря на то что тики - это не следствие “недостаточно эмпатичного воспитания” или “чрезмерного внешнего стресса” - внешние факторы все же могут стать значительным триггером. Сентябрь приносит с собой: - Адаптационный стресс. Смена режима, ранние подъемы, новые правила, тревога о недостаточной успешности. - Увеличение когнитивной нагрузки. Необходимость подолгу концентрироваться. - Сенсорную перегрузку. Большое количество людей, шум и прикосновения в школе. В основе тиков лежит генетическая предрасположенность и временная функциональная незрелость определенных зон головного мозга (базальных ганглиев и лобно-субкортикальных связей). То есть они основаны на внутренних факторах, прежде всего. Поэтому нельзя сказать что стресс и усталость являются первопричиной тиков, но они выступают одним из факторов, заставляющим тики “обостряться” и становиться заметными. § На основании чего врач ставит диагноз тикового расстройства ребенку? Это клинический диагноз, то есть для его постановки не требуется сдавать анализы, визуализирующие или другие обследования - требуется только сбор анамнеза и осмотр ребенка (в том числе, изучение ваших видеозаписей тиков). Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), содержит диагностические критерии для тиковых расстройств, включая синдром Туретта и стойкие (хронические) моторные или вокальные тиковые расстройства. Диагноз провизорного тикового расстройства может быть поставлен только квалифицированным медицинским работником, таким как педиатр, психолог, психиатр или невролог, обладающим соответствующей подготовкой и опытом. Для точной диагностики необходима комплексная оценка, включающая тщательное клиническое обследование и исключение других диагнозов (таких как другие виды тиковых расстройств, миоклонии, хорея или обсессивно-компульсивное расстройство). § Как помочь ребенку? Прежде всего, избегать частых ошибок, действий, которые кажутся “интуитивно очевидными” в вашей голове, но на практике только вредят. Поэтому главной помощью будет психообразование родителей, изучение материалов, типа этого поста. Главные ошибки родителей - Ошибка 1: замечания и запреты. Просить ребенка “контролировать себя”, “перестать моргать” или “не хмыкать” - вредно. Перед тиком ребенок испытывает сильное внутреннее сенсорное напряжение (предчувствие тика), и волевое подавление лишь усиливает последующую волну тиков. - Ошибка 2: демонстративная тревога. Постоянное пристальное наблюдение за тиками ребенка, вздохи родителей и обсуждение проблемы при ребенке повышают его уровень тревожности, усугубляя ситуацию. Как тогда следует поступать? - Следует максимально “не замечать” тики. Создать дома спокойную, предсказуемую атмосферу. Поговорить с учителем, чтобы ребенка не одергивали у доски или в классе за его тики. § Нужны ли лекарства? Магний? Ноотропы? Нейролептики? Современный международный консенсус однозначен: тактика “активного невмешательства” является приоритетной, если тики не нарушают социальную адаптацию ребенка и не причиняют ему физическую боль. Лечение требуется только тогда, когда тики мешают учиться, вызывают насмешки сверстников или физический дискомфорт. И это лечение начинается вовсе не с тяжелых препаратов: 1) Поведенческая терапия. Первой линией помощи в мире признана Комплексная поведенческая интервенция при тиках (CBIT) 2) Медикаментозная терапия. Назначается строго индивидуально врачом (часто препаратами выбора становятся альфа-2-адреномиметики, а не классические нейролептики). 3) Исключение ноотропов и других препаратов с недоказанной эффективностью. Назначение таких препаратов ("сосудистые", "ноотропы", седативные травяные сборы) не имеет под собой никакой научной базы, и представления об их эффективности подкрепляются только самопроизвольным выздоровлением большинства детей от тиков. § Расскажите подробнее про CBIT CBIT - это научно обоснованная, краткосрочная немедикаментозная терапия (обычно 8 сессий за 10 недель). Американская академия неврологии официально закрепила CBIT как терапию первой линии для детей и взрослых с тикозными расстройствами и синдромом Туретта. Три кита, на которых стоит CBIT: 1) Обучение осознанности. Тик редко бывает абсолютно внезапным. Ему предшествует продромальный позыв - специфическое телесное ощущение (зуд, напряжение в мышце, жжение), которое нарастает и исчезает только после совершения тика. Терапевт учит ребенка ловить это ощущение до того, как движение произошло. 2) Тренинг конкурирующего ответа. Когда ребенок почувствовал продромальный позыв, вместо тика он совершает конкурирующее действие, оно должно быть физически несовместимо с тиком и удерживаться в течение 1 минуты (или пока позыв не угаснет). Например, если тик - это закидывание головы вверх, конкурирующим ответом будет плавное опускание подбородка к груди и напряжение передних мышц шеи. Если тик вокальный (покашливание) - ребенка учат технике ритмичного диафрагмального дыхания через нос с закрытым ртом. 3) Функциональное вмешательство. Проводится анализ среды, которая усиливает тик. Если тики усиливаются в школе у доски, во время видеоигр или при расспросах родственников “почему ты опять дергаешься?”, терапевт меняет контекст. Окружение учат игнорировать тики, снижать уровень стресса и убирать факторы, которые неосознанно закрепляют и подкрепляют это поведение.