Заметки детского врача

Упорные запоры у детей: обследование по гайдлайну. Запоры лечить легко. 😳Это парадоксально звучит относительно заглавной темы, но так и есть. ➡️В подавляющем большинстве случаев надо просто придерживаться довольно простых и понятных подходов. ➡️А также запастись терпением (особенно в случае лечения длительно существующих запоров) и достичь комплаенса с родителями. ➡️Необходимо всего-то один (редко два) препарата в адекватной дозе и немного объяснений по коррекции поведения. Но, как всегда, есть исключения из общего правила. В небольшом проценте случаев нет ответа на лечение и вот тогда начинаются метания. Частично эта проблема уже обсуждалась здесь. Я рассказывал о запорах на фоне целиакии, на фоне гипотиреоза и даже пищевую аллергию затронул. Стойкие к лечению запоры — проблема редкая, но важная для детской гастроэнтерологии. 🥸Хорошо, что эксперты комитета по нейрогастроэнтерологии и нарушениям моторики NASPGHAN уже озадачились этой темой и выпустили свои рекомендации. В этой статье обсудим мнение экспертов о том, как обследовать таких детей. ✅Что такое упорные (устойчивые к лечению) запоры? Логика подсказывает, что детей с такими запорами уже полечили правильным образом достаточное время, но эффекта нет. А как, к примеру, считают коллеги из других специальностей? Врачи-ревматологи предлагают называть устойчивыми такие варианты болезни, когда высокоактивные жалобы сохраняются, несмотря на применение нескольких препаратов с разными механизмами действия. К сожалению, часто запоры объявляются устойчивыми, когда врачи даже не попробовали все стандартные варианты. Например, в одном из исследований около трети детей, которых направляли в специализированный центр, даже не получали слабительные на постоянной основе! Не говоря уже о сочетании нескольких слабительных с разным механизмом действия. ❗️Получается, что нет смысла обсуждать тонкости обследования и лечения детей с упорными запорами, пока не налажено использование уже имеющихся и отлично себя показавших гайдлайнов (типа того, что выпущен NASPGHAN/ESPGHAN в 2014 году). Итак, эксперты решили следующее. ♨️Упорные запоры должны отвечать римским критериям функционального запора. ♨️Ребенок должен получить лечение, соответствующее его возрасту и развитию хотя бы три месяца. ♨️Это лечение должно включать в себя: ▶️осмотические слабительные типа макроголя ▶️стимулирующие слабительные в правильных дозах, независимо от уже используемых осмотических слабительных ▶️коррекцию поведения (высаживания после приема пищи на горшок/унитаз) ▶️биомеханические вмешательства (правильное положение при дефекации) У ребенка, несмотря на лечение, сохраняется нарушенное качество жизни, стул два раза в неделю и реже и/или хотя бы один случай каломазания в неделю. ✅Первоначальное обследование при упорных запорах. История болезни с выявлением красных флагов типа задержки отхождения мекония. Осмотр, причем с акцентом на области ануса и крестца. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки. ✅Лабораторные исследования. Статистики на этот счет недостаточно. Но эксперты сошлись в том, что: 🔆серологический скрининг на целиакию показан до перехода к инвазивным исследованиям или хирургическому лечению 🔆скрининг на болезни щитовидной железы показан детям, если есть красные флаги в пользу этого ✅Обзорная рентгенография. Ценность обзорной рентгенографии брюшной полости при упорных запорах не до конца ясна. Но это исследование имеет смысл в определенных ситуациях: нельзя адекватно собрать анамнез нельзя адекватно провести осмотр хирургу надо исключить механическую непроходимость или перерастяжение кишечника ✅Исследования транзита по кишечнику. Для изучения транзита используется два метода. ✅Использования рентгеноконтрастных маркеров. Эти маркеры через рот (внутри капсулы или просто вперемешку с пищей) дают ребенку одномоментно или несколько раз по схеме и далее оценивают их распределение по кишечнику через определенные промежутки времени. Это удобный способ выявления замедленного кишечного транзита.