Смотровая Военврача

Про магний, часть 1 Попросили высказаться. Строго говоря, коллеги уже неоднократно эту тему освещали, у ДокМа был длинный пост (часть 1, часть 2), Бурлаков выкладывал карточки про магний и судороги. Попробую потрогать то, что они не затронули, но всё равно могут быть повторения. Строго говоря особо нового в этой теме ничего не появилось: магний легко найти и тяжело потерять, а лечить анализы крови на магний бесполезно. Начнём по порядку. Из сферического человека в вакууме можно извлечь примерно 25 г магния. Половина будет в костях, чуть меньше половины - в мягких тканях, в плазме крови - что-то около 1%. Ну то есть уже сразу ясно, что ориентироваться только на кровь - идея так себе. Кроме того, мы умеем экономить магний. Это делают почки. Если с пищей поступает мало, уменьшается потеря с мочой. Поэтому клинически выраженный дефицит у человека с двумя рабочими почками из-за того, что овощи пластиковые - это что-то из области фантастики. Не, он встречается, конечно, но редко. Как его достичь, этого дефицита? Придётся постараться. Длительная потеря магния через ЖКТ. Хроническая диарея, синдром мальабсорбции, целиакия, болезнь Крона, последствия операций на кишечнике. Повышенная потеря через почки. Например, когда человек не лечит свой сахарный диабет и в моче глюкоза, врубается осмотический диурез и тот же магний следует через почки транзитом. Потеря магния может быть при наследственных тубулопатиях. Ещё при приёме некоторых лекарств, но про них позже и отдельно. Злоупотребление спиртными напитками. Здесь одновременно работают несколько факторов: недостаточное питание, нарушения всасывания, диарея, изменения функции почек и сопутствующие электролитные нарушения. В исследованиях примерно в трети зарегистрированных случаев хронического алкоголизма присутствовал и реальный дефицит магния. Тяжёлые нарушения питания и обмена. В частности, когда после длительного голодания возвращаются к еде и там начинается электролитная свистопляска (называется рефидинг-синдром). Лекарства. Здесь в первую очередь нас интересуют петлевые и тиазидные диуретики, ингибиторы протонной помпы, аминогликозиды, цисплатин, такролимус и циклоспорин. Причем ИПП в этом смысле особенно злобные, примерно у четверти пациентов не удавалось нормализовать магний, пока не отменяли ИПП. А вот возраст сам по себе фактором риска не является. Но если там букет болячек, горсть таблеток и ограниченный рацион, то таки да, дефицит магния в итоге можно организовать. Правда, выглядеть этот самый дефицит будет слегка не так, как рассказывают в соцсетях. Диагностическая ценность слабости, утомляемости, мышечных подёргиваний и нежелания ходить на работу крайне низкая. Это неспецифические симптомы, могут встречаться при десятках состояний. Диагностически значимым будет как раз анализ. В котором мы увидим сочетание гипомагниемии с гипокалиемией и/или гипокальциемией, особенно когда коррекция калия оказывается неэффективной без восполнения магния. И плюс на ЭКГ может появиться удлинение интервала QT + нарушения ритма. Работает ли отдельно взятый анализ на магний? Смотря какую задачу мы перед собой ставим. Если продать какую-нибудь невероятную соль магния, которая творит чудеса - работает. А так нет. Что мы можем сказать по нормальному анализу? Что в момент измерения магний в плазме крови был в разумных пределах. Про другие ткани и запасы мы ничего сказать не сможем, напомню, в плазме крови около 1% всего магния. Что означает снижение показателя? Что мы видим нарушение магниевого равновесия, причину которого надо искать, если найдём - устранять. И это далеко не всегда поедание килограммов магния. Но так мы корову не продадим. Поэтому в ход идут «скрытые дефициты» (нормальный показатель в плазме + вот тот самый набор неспефицических симптомов), авторские референсы («я провёл собственное исследование и выяснил, что должно быть минимум 50 лигрыл на метрическую милю», причём исследование это в виде назопенильной пробы, когда прикинули х** к носу и оценили потенциальные объёмы продаж), а также любимое занятие превентологов - перетягивание показателя из нижней трети нормы в верхнюю. При этом у нас нет единственного анализа, который позволит надёжно установить дефицит магния в цельной тушке. «Внутриклеточный магний» - это тоже отъём денег у населения, как и анализ волос с ногтями. Можно попытаться поискать ионизированный магний, такие методики есть, но они дорогие, со сложной преаналитикой и с неясными диагностическими преимуществами. Вот моча может оказаться полезной. В хорошем смысле слова. Например, установили низкий магний в плазме крови. Значит что? Почки должны начать его экономить. Если там свистит со страшной силой, может, в почках что-то вышло из строя. Смотрят суточную экскрецию или фракционную экскрецию магния. В общем, с диагностикой придётся помучиться. При подтверждённой гипомагниемии мы можем дать человеку пероральный магний. Но. При лёгком течении и сохраненных возможностях всасывания. Среднетяжёлые или тяжёлые могут потребовать внутривенных инфузий, как и нарушенное всасывание. То же касается хронических потерь магния. Либо мы устраняем причину и подтверждаем это лабораторным контролем, либо, как, скажем, при наследственной тубулопатии, пожизненно кормим пациента магнием, опять же, под лабораторным контролем. Но таких ситуаций немного. Никаких миллионов на этой теме не сделаешь. Да и муторно. И опасно. Вдруг не выздоровеет пациент. Поэтому давайте лечить магнием бессонницу, депрессию, стресс, тревожность. Нет тревожности? Мы вам её организуем, не вопрос. Строго говоря, более-менее приемлемые данные (кроме двух уже перечисленных состояний) есть по запору. Да, некоторые соли магния работают как осмотические слабительные. Но вот уже начиная с мигрени результаты противоречивы, уверенность в доказательствах низкая, очень низкая или отсутствует. Артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, ночные судороги, синдром беспокойных ног, остеопороз, переломы, инфаркты, инсульты - вот это всё мимо. Особенно в смысле профилактики. Магнезией внутрипопочно можно разово скинуть поднявшееся АД, но лечить гипертензию не получится. И так по всем пунктам. Ну и как без токсикологии. Тем более, что летальные исходы вполне зафиксированы. Во-первых, очень распространённая ошибка - неправильная оценка потребляемого элемента. Скажем, 400 мг оксида магния - это не 400 мг элементарного магния. Касается и солей в т.ч. Во-вторых, есть верхний предел потребления, после которого магний включает побочки, как минимум - слабительный эффект. Европейский регулятор указывает цифру дополнительного магния для взрослых (в плюс к рациону) в 250 мг, американский - 350 мг. Помимо диареи даже терапевтические дозы перорального магния могут давать дискомфорт ЖКТ, куда входит не только диарея, но и вздутие, тошнота, спазмы. Когда может возникнуть гипермагниемия? Когда человек начитался соцсетевых гуру, самодиагностировался и занялся самолечением. Ну или ему тот же дистанционный превентолог насоветовал всякого, не разобравшись (как обычно). Человек начал принимать гипердозы магния (ведь чем больше, тем лучше, это же жизненно необходимый элемент!), не оценив состояние почечной функции. А у него, скажем, хроническая болезнь почек, о которой он даже не знает. Или наследственная тубулопатия. Или он пьёт ИПП. Или у него «ленивый кишечник». Или... любое из вышеперечисленных - по отдельности и в сочетании. В результате пациент как тот лось - пьёт, пьёт, а ему всё хуже и хуже. Снижаются сухожильные рефлексы, появляется настоящая и выраженная мышечная слабость, сонливость, падает АД, сердце замедляется, нарушается внутрисердечная проводимость, угнетается дыхание. В среднем по больнице с учётом морга токсичность развивается при 1,65-2,1 ммоль/л магния в крови. Но разброс индивидуальный и зависит от кучи факторов. В 2005 году японские врачи описали 76-летнюю женщину, которая получила 34 г цитрата магния при запоре, осложнившемся кишечной непроходимостью. У неё возникли тяжёлая гипотензия, нарушение сознания, остановка синусового узла с замещающим ритмом. Магния в крови было что-то около 6,8 ммоль/л. Откачали.