Я Анестезиолог Реаниматолог

🩺 Клинический случай для анестезиологов-реаниматологов Гипотензия после установки ЦВК: неожиданная причина — повреждение верхней полой вены Пациентка: 63 года, плановая лапароскопическая резекция гемангиом печени. В анамнезе — рак молочной железы и несколько ранее установленных центральных венозных катетеров. Установка катетера Из-за сужения правой внутренней яремной вены выбрали левый доступ. Установку двухпросветного ЦВК проводили под ультразвуковым контролем. При продвижении проводника дважды ощущалось небольшое сопротивление, однако кровь свободно аспирировалась из обоих просветов. Начальное центральное венозное давление (ЦВД) составляло около 5 см вод. ст. Катетер выглядел функциональным, явных признаков неправильного положения не было. Резкое ухудшение состояния В течение следующих 30 минут появились: тахикардия; выраженная гипотензия — АД снизилось до 70/30 мм рт. ст.; увеличение вариации ударного объёма с 8 до 16%; парадоксальный рост ЦВД с 5 до 16 см вод. ст. Несмотря на признаки гиповолемии, ЦВД продолжало повышаться. При прикроватном УЗИ грудной клетки выявили массивный правосторонний плевральный выпот. ЭхоКГ показала уменьшение конечно-диастолического наполнения обоих желудочков без признаков перикардиального выпота. Диагноз Ятрогенное повреждение внеперикардиального сегмента верхней полой вены с кровотечением в правую плевральную полость — осложнение установки центрального венозного катетера. Лечение Срочно привлекли торакальных хирургов. При торакоскопии эвакуировали около 800 мл крови и сгустков, обнаружили гематому в области верхней полой вены. Активного кровотечения на момент осмотра не было. Для гемодинамической поддержки использовали норадреналин и инфузионную терапию. На участок повреждения нанесли рассасывающийся гемостатический материал, установили плевральный дренаж. Катетер оставили на месте после оценки его положения и подтверждения отсутствия продолжающегося кровотечения. Исход Плевральный дренаж удалили через три дня после расправления лёгкого и разрешения выпота. Через восемь дней пациентке успешно выполнили запланированную операцию на печени. Послеоперационное восстановление прошло без осложнений. Ключевые уроки для анестезиолога Свободная аспирация крови из ЦВК не исключает перфорацию крупного сосуда. Рост ЦВД на фоне гипотензии и признаков гиповолемии — противоречивая гемодинамическая картина, требующая поиска причины, а не автоматического увеличения инфузии. УЗ-контроль должен по возможности охватывать не только пункцию вены, но и продвижение проводника и катетера. При подозрении на перфорацию крупного сосуда нельзя бездумно удалять катетер: он может временно ограничивать кровотечение. Тактику определяют срочно совместно с профильными хирургами. При необъяснимой гипотензии после катетеризации необходимо немедленно оценить плевральную и перикардиальную полости с помощью прикроватного УЗИ. Источник: Lin G. et al. Superior vena cava perforation after central venous catheterization: the diagnostic role of progressive CVP elevation in occult injury—a case report. BMC Anesthesiology. 2026;26:350. ❗️Мы в MAX - Я Анестезиолог и Реаниматолог